Информация о документе

Цена 12000UZS
Размер 7.3MB
Покупки 0
Дата загрузки 07 Ноябрь 2026
Расширение docx
Раздел Дипломные работы
Предмет Педагогика

Продавец

Bohodir Jalolov

Совершенствование местной профилактики кариеса зубов у детей младшего школьного возраста

Купить
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Оглавление Список сокращений ............................................................................................................................................. 2 ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................. 3 ГЛАВА I. ................................................................................................................................................................. 9 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................................................................. 9 1.1. Эпидемиология и распространенность кариеса молочных и постоянных зубов ................................. 9 1.2. Современный взгляд на этиологию и патогенез детского кариеса зубов .......................................... 13 1.3.Роль гигиены полости рта в профилактике кариеса зубов. .................................................................. 16 1.4. Эффективность разных методов определение кариеса зубов . .......................................................... 23 1.5. Применение препаратов CPP-ACP а в профилактике кариеса ............................................................. 27 ГЛАВА II. .............................................................................................................................................................. 32 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ И ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................................................... 32 2.1 Описание проверяемой группы .............................................................................................................. 32 2.2. Методы исследования ............................................................................................................................ 37 2.2.1. Методы статистического анализа ................................................................................................... 37 2.2.2 Методы клинического обследования пациентов с кариесом эмали в стадии «белого пятна». . 37 2.2.3. Методика витального окрашивания ............................................................................................... 38 2.2.4. Методика теста эмалевой резистентности (ТЭР-тест) ................................................................... 40 2.2.5 Оценка и определение гигиенического состояния полости рта (OHI-S) ........................................ 41 2.5. Характеристика комплекта для глубокого фторирования «Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия) .......... 47 ГЛАВА 3. .............................................................................................................................................................. 48 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ............................................................................................. 48 3.1. Результаты клинического обследования пациентов с кариесом эмали в стадии «белого пятна» . . . 51 3.2. Результаты клинического обследования пациентов при проведении профилактики ...................... 56 3.3. Оценка эффективности лечения с кариесом эмали в стадии «белого пятна» .................................... 61 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................... 73 ВЫВОДЫ ............................................................................................................................................................. 77 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................................................................... 78 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................................................................ 79 2 Список сокращений ВОЗ –Всемирная организация здравоохранения ГИ-гигиенический индекс РК-распространенность кариеса ИК-интенсивность кариеса НЛ-нуждаемость в лечении CPP-ACP- казеин фосфопептид и аморфный кальций фосфат ТЭР –тест эмалевой резистентности СНГ- Содружество Независимых Государств США- Соединённые Штаты Америки 3 ВНМО- Всероссийское научное медицинское общество ТашГосМИ- Ташкентский государственный медицинский институт ОДЭ-очаговой деминерализации эмали рН- pondus Hydrogenii - вес водорода ГФ- глубокое фторирование ВО- витального окрашивания ДНШ- дети начальной школы ВВЕДЕНИЕ Актуальность и востребованность темы магистерской диссертации. Согласно оценкам, приведенным в исследовании «Глобальное бремя болезней» 2019 г., болезнями полости рта страдает до 3,5 миллиарда человек во всем мире, а наиболее распространенной патологией является кариес постоянных зубов. По оценкам, кариес постоянных зубов имеют 2 миллиарда человек во всем мире и 520 миллионов детей имеют кариес сменяемых зубов. 1 Генеральная Ассамблея ООН в 2012 г. на 66-й сессии признала, что болезни полости рта создают серьезную проблему для здоровья населения многих стран. 1 http :// ghdx . healthdata . org / gbd - results - tool 4 Европейская Комиссия по здравоохранению предложила 40 индикаторов стоматологического здоровья, позволяющих оценить основные критерии стоматологического статуса, достижения в профилактике и возможные факторы риска стоматологических заболеваний. Кариес зубов является одной из наиболее актуальных проблем детской стоматологии 2 . Актуальным и важным моментом является поиск и применение эффективных методов и подходов к диагностике ранних проявлений кариеса у детей. Поэтому своевременная диагностика кариеса в возрасте 6-7 лет предупреждает переход начальных форм кариеса в кариозные дефекты, а в дальнейшем исключает применение инвазивных методов оперативного восстановительного лечения. Регулярная оценка возможного влияния поведенческих факторов риска возникновения кариеса зубов у детей школьного возраста должна быть обязательной составляющей мониторинг медицинской эффективности программ профилактики. Благодаря программам первичной и вторичной профилактики кариеса зубов у детей, возможно, приблизиться к лучшим международным стандартам качества оказания стоматологической помощи детскому населению. Решение проблемы высокой заболеваемости кариесом зубов у детей возможно лишь при условии приоритетного развития профилактической направленности школьной стоматологии, заключающееся в гигиеническом обучении и воспитании школьников. Важность комплексного подхода в решении проблем детской стоматологии, заключается в повышении эффективности работы врача- стоматолога и качества предоставляемых услуг 3 . Возникновение и развитие кариозного поражения твердых тканей зубов происходит под влиянием множества факторов — внешних и внутренних. Его отличительная особенность в том, что однажды начавшись, кариозный процесс не прекращается и требует постоянного наблюдения. Анализ распространенности кариеса показывает раннее начало стойкого кариеса зубов у детей, рост его распространенности в зрелом возрасте [результаты анализа ВОЗ]. Группы: 6 лет - 2 https://www.elibrary.ru/item.asp?id=44623234 3 https://www.elibrary.ru/item.asp?id=44623234 5 44,19%; 7 лет - 53,57%;8 лет - 60,00%; 9 лет - 77,55%; 10 лет - 86,00%; 11 лет - 84,31%; 12 лет - 78,43%; 13 лет - 89,58%. Высокая стоматологическая заболеваемость в Узбекистане представляет около 91% от общего населения и представляет реальную угрозу состоянию здоровья подрастающего поколения. В настоящее время в Узбекистане 86% детей в возрасте от 3 до 17 лет имеют кариес. Поэтому вопрос профилактики кариеса у детей как никогда актуален. Так как большинство проведенных научных и практических исследований посвящено детям в дошкольном возраста, состояние этих проблем у детей младшего школьного возраста полностью представить не представляется возможным. В связи с этим в нашей Республике, а этой сфере, условия, приводящие к кариесу зубов, распространение и ускорение болезни, гигиеническое состояние полости рта, и совершенствование профилактики болезни кариеса зубов у детей младшего школьного возраста, решение этих вопросов является важнейшими задачами детской стоматологии. Повышение эффективности в вопросах CPP-ACP ( казеин фосфопептид и аморфный кальций фосфат) профилактики этих болезней требуют углублённого изучения. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит осуществлению национальной программы: «Год гармонично развитого поколения», утвержденной постановлением Президента Республики Узбекистан от 27 января 2010г. за № ПП-1271 и решению задач Постановления Президента Республики Узбекистан №ПП-2133 от 19 февраля 2014 года « О Государственной программе «Год здорового ребенка» ,а так же в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере. Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Данное исследование выполнено в соответствие исследования приоритетным направлениям науки и технологий республики №6 «Медицина и фармакология» Цели исследования : 6 Совершенствование местной профилактики кариеса зубов у детей младшего школьного возраста путем ремотерапии. Посредством клинических и лабораторных исследований проведенных в городе Самарканде, изучить длительность действия препарата Tooth Mousse ДЖИ СИ RECALDENT TM [ CPP - ACP ] MI Paste Plus Мусс для Зубов– при профилактике кариеса зубов у детей [ в сменном прикусе] Посредством результатов научного исследования, повысить эффективность применения препарата Tooth Mousse ДЖИ СИ RECALDENT TM [ CPP - ACP ] MI PastePlus Мусс для Зубов– путём ремотерапии и повышения устойчивости зубной эмали к кариесу у детей младшего школьного возраста. . Задача исследования 1. Изучение индекса гигиены до и после применения GC Tooth Mousse ДЖИ СИ RECALDENT TM [CPP-ACP] MI Paste Plus . 2. Изучение распространенности кариеса показателей до и после применения препарата. 3.Изучение интенсивности кариеса до и после применения препарата. 4. Изучение показателя нуждаемости в лечении до и после применения препарата. 5. Изучение эмаль резистентности до и после применения препарата. Методы и материалы исследования. В исследовании приняли участие как здоровые пациенты, так и пациенты с кариесом эмали в стадии «белого пятна», обратившиеся за лечебно-профилактической помощью в Самаркандской областной специализированной детской стоматологической поликлиники в период с 2020 по 2022 год. Для определения исходного уровня стоматологической заболеваемости, с согласия ребенка и родителей первично были отобраны 120 учащихся начальных классов, в возрасте от 7 до 10 лет, из них 68 девочек и 52 мальчика. В двухлетнем научном исследовании до конца исследования 7 прошли 114 младших школьников , 40 школьника (из 40) исследуемой группы «А», 38 школьник (из 40) исследуемой группы «Б» и 36 школьников (из 40) контрольной группы «С», из них 52 мальчиков и 62 девочек. Отсев участников исследование был обусловлен переменой места жительства. Исследования проводились на базе Самаркандской областной специализированной детской стоматологической поликлиники. Под нашим наблюдением находилось 114 детей в возрасте 7-10-х лет , из них 62 ДНШ (дети начальной школы), имеющих минимум 12 интактных зубов без признаков очаговой деминерализации эмали; 52 ДНШ – с диагнозом кариес эмали в стадии «белого пятна» К02.0 по МКБ-10 (всего зубов 97) 1. Методы статистического анализа Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием программ Excel v7.0., Statistica v12.0., применен метод ANOVA – одномерный дисперсионный анализ (многофакторный, однофакторный). 2.Методы клинического обследования:  Оценка и определение гигиенического состояния полости рта (OHI-S)  Оценка интенсивности кариеса [КПУ-кп]  Оценка распространенности кариеса [РК]  Определение резистентности эмали постоянных зубов [ТЭР - тест по Окушенко]  Оценка и определение папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ( PMA )  Методика витального окрашивания Научная новизна исследования: Применение геля Tooth Mousse DJI SI RECALDENTTM [CPP-ACP] MI PastePlus Muss у детей в возрасте от 7 до 10 лет в амбулаторных условиях впервые в Самаркандской области повысило эффективность местной профилактики кариеса и лечения очагов кариеса и улучшенная гигиена полости рта Были 8 достигнуты значительные улучшения. Препарат был положительно воспринят детьми благодаря простоте применения и приятному вкусу, что еще больше повысило его эффективность. Практическая значимость работы: Клинико-лабораторно установлены и получены объективное данные об эффективности профилактики и лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» реминерализующими средствами. Данные, полученные на основе научной работы, могут быть использованы в практике лечебно-профилактической детской стоматологии. Разработан протокол выбора лечебно-профилактического средства в профилактике и лечении кариеса эмали в стадии «белого пятна» в зависимости от уровня гигиены полости рта пациентов. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, трех глав, двенадцати параграфов, пяти под параграфов, практических рекомендаций, заключений, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 97 страницах. По теме было опубликовано 9 печатных научных работ (1 статья в Республиканском издательстве; 1 статья в международном издательстве; 3 тезиса в международных конференциях; 1 тезис в Республиканском конференции; 3 доклада в международных конференциях; 1 постерный доклад в «75-ой Международной научно-практической конференции студентов-медиков и молодых ученых» 9 ГЛАВА I . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология и распространенность кариеса молочных и постоянных зубов 90% населения земного шара на протяжении своей жизни страдают от заболеваний полости рта, начиная от кариеса и заболеваний тканей пародонта до раковых опухолей. 60-90% школьников во всем мире имеют кариозные поражения. Только 60% населения земного шара имеют доступ к уходу за полостью рта. 4 По данным ВОЗ в большинстве стран с конца 90-х годов отмечается выраженный прирост кариеса зубов у детей в возрасте 7-11 лет [Кузьмина Э.М., 1999, Сунцов В.Г., 2001]. При проведении профилактических осмотров уже у детей 1,5 лет диагностируется раннее кариозное поражение молочных и постоянных зубов зубов [Кузьмичевская М.В.,2007]. [65,140] Распространенность кариеса по всему миру варьирует в широких пределах. Среди детского населения промышленно развитых стран отмечается более низкая распространенность кариеса, нежели развивающихся. Наименьшая заболеваемость наблюдается в таких западных странах как Швеция, Италия и США [ AnilS . etal ., 2017]. Напротив, на Ближнем Востоке, в центральной и юго-восточной Азии отмечается более высокая распространенность заболевания в связи с тем, что многие страны все еще переживают экономические трудности, а система здравоохранения в них находится на стадии становления [Kowash M.B. et al ., 2015, 2017; AkhtibA . etal ., 2016]. Среди 12-летних подростков средняя интенсивность кариеса колеблется от 0,8 в Дании до 4,3 в Румынии [Masood М. etal., 2019]. В Англии, Уэльсе и Северной Ирландии в 2013 году была зафиксирована распространенность кариеса у 13%, 34% и 46% детей в возрасте 8, 12 и 15 лет соответственно [ PittsN . etal ., 2015]. В Англии наибольшая 4 https://e-stomatology.ru/publication/fdi_wohd/ 10 распространенность отмечалась на северо-западе, где 34,8% детей в возрасте 5 лет имели кариес, в то время как на юго-востоке этот показатель составляет 21,2%. Кроме того, у 5,7% детей на северо-западе были удалены зубы по поводу осложнений кариеса, что почти вдвое превышает показатель для остальной части Англии, это объясняется и недоступностью регулярной стоматологической помощи. Удаление зуба было шестой наиболее распространенной процедурой для детей в возрасте до 9 лет и наиболее распространенной причиной госпитализации для детей в возрасте от 5 до 9 лет. В среднем 2,24 часа здоровой жизни для каждого ребенка были потеряны из-за плохого состояния полости рта. Этот показатель превышал временные затраты, связанные с потерей зрения [1,64 часа], потерей слуха [1,77] и диабетом 2 типа [1,54] [ PHE . Healthmatters : Childdentalhealt 2017] Одна из причин высокой распространенности кроется в особенностях гистологического строения и состояния твердых тканей молочных зубов в различные возрастные периоды ребенка, что не учитывается при проведение лечебно-профилактических мероприятий. Также ранний детский кариес является сложным многофакторным заболеванием [Виноградова Т. Ф., 2008; Borutta A. et al., 2010; Zafar S. et al., 2012; Fung M. H. Т. et al., 2013]. М. Masood [2019] проанализировал динамику изменения показателей стоматологического здоровья репрезентативных групп детей ключевых возрастных групп по ВОЗ в Великобритании в 2003 г. и 2013 г. Интенсивность кариеса снизилась в этот период: в 5-летнем возрасте с 1,89 до 1,29; в 8 лет – с 2,54 до 1,87; в 12 лет – с 1,69 до 1,43; а в 15 лет – с 2,51 до 2,24 [ Masood М. etal ., 2019], что объясняется употреблением фторированной питьевой воды [с 1964 года], а также применением зубных паст с высоким содержанием фторидов от 1350 ppm и более [ DaviesG . M . etal ., 2017]. Однако, у 50% подростков 12-15 лет, проживающих в неблагополучных районах Великобритании, встречается кариес [ MarshmanZ ., 2019]. В Германии распространенность кариеса временных зубов у детей 6-7 лет в 2004 г. составила 3,2±3,8, на компонент «к» приходилось 70%, а к 2013 г. 11 она снизилась до 43,8%, а кпу зубов до 1,8±2,5 соответственно, в результате комбинации регулярной чистки зубов и местного применения фторидов [ SantamariaR . M . etal ., 2015]. Пионером в исследовании состояния зубов у школьников Узбекистана был зубной врач Келлер М.А. [45], который приводит результаты осмотра школьников в Ташкентской школе № 47. Большую роль в развертывании эпидемиологических исследований в странах СНГ сыграли работы Рыбакова А.И. [54], материалы V Пленума ВНМО Стоматологов по проблеме «География кариеса зубов», а также фундаментальные работы Базияна Г.В. и Рыбакова А.И. [42, 55]. Можно считать, что с этого времени, было, положено начало новому направлению в изучении эпидемиологии кариеса зубов . Исследования по изучению географии кариеса зубов, согласно новым методическим принципам, в Узбекистане провели первые выпускники стоматологического факультета ТашГосМИ. Это были крупные работы диссертационного характера и охватившие в комплексе население всех возрастных групп. Так, Каргиным В.К. [44] была изучена география кариеса зубов у дошкольников, Юнусовым Ю.Х. [12] - у школьников. Серия эпидемиологических исследований, проведенных и проводимых в основном сотрудниками ТашГосМИ, а также практическими врачами в разных областях и районах Республики, в рамках указанной проблемы в течение 35 лет значительно обогатила стоматологическую периодику новыми данными об особенностях распространенности стоматологических заболеваний у населения. Более углубленно и всесторонне изучено распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей школьного возраста. Анализ материалов показывает, что распространенность кариеса зубов среди детей школьного возраста в городских поселениях Узбекистана колеблется в пределах - 22,04 % [1] при средней его интенсивности 2,60 [12] на одного обследованного. Аналогичные показатели в сельских поселениях колебались в пределах - 89,25 % [11], при 12 средней его интенсивности до 5.18 [1] зуба на одного осмотренного школьника села. Детальный анализ материалов осмотров показал, что более часто поражаются кариесом зубов школьники Северных и Северо-Западных регионов Узбекистана, что вполне согласуется с данными литературы по странам СНГ [1, 10, 15, 42, 57, 81 и др.]. Анализ повозрастного изучения динамики заболеваемости кариесом зубов у отдельных контингентов обследованных школьников позволил установить определенную закономерность: наибольшая распространенность кариеса отмечается в возрасте 8-10 лет. Начиная с 11-13 лет пораженность кариесом снижается, с 14 лет вновь возрастает. Процент поражаемости кариесом зависит от возраста . Кариесом чаще поражаются люди в молодом возрасте. В 1,5-2 года кариес зубов наблюдается нечасто. С 2 лет интенсивность и распространенность кариеса увеличиваются в разы, достигая максимума к 6 – 8 годам. В период с 8 до 13 лет отмечается снижение показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов, что связано со сменой прикуса, однако поражаемость первых постоянных моляров наиболее активна в период от 10 до 15 лет . С 13 до 20 лет наблюдается подъем интенсивности поражения кариесом зубов, который продолжает прогрессировать до 30 – 40 лет. В возрасте старше 40 лет поражаемость кариесом снижается в связи с угасанием половой деятельности . По мнению некоторых американских авторов, возрастные особенности поражения кариесом связывают с эндокринными нарушениями . В связи с возрастом могут изменяться такие функции организма, как обмен веществ, состояние нервной системы, что нельзя не учитывать в развитии кариозного процесса . Отмечается высокий уровень заболеваемости кариесом зубов в детском возрасте. Распространённость кариеса в Российской Федерации, по данным ряда авторов, среди детей шести лет составляет 22 %, интенсивность – 0,30; двенадцати лет – 78 %, интенсивность – 2,91; пятнадцати лет – 88 %, интенсивность –4,37 . Интенсивность кариеса в различных регионах страны неодинакова: так, у двенадцатилетних детей в Новосибирске этот показатель 13 составляет 2,7, в Екатеринбурге – 4,4, в Хабаровске – 4,5, в Омске – 6,5, в Ямало- Ненецком автономном округе – 8,18 . Среди детей семи лет в городе Омске распространённость кариеса зубов составляет 82 %, интенсивность кариеса – 4,7 5 . Статистическая разработка материалов этих осмотров позволила установить, что кариес зубов - широко распространенное заболевание. В Узбекистане половину населения республики составляют дети, у 87,6 % из них зубы поражены кариесом, причем интенсивность кариеса на 1 ребенка 5,18 [8,42]. Исходя из этой статистики, проблема профилактики кариеса в республике стоит очень остро. 1.2. Современный взгляд на этиологию и патогенез детского кариеса зубов На сегодняшний день признано, развитию кариеса зубов способствует множество факторов, важно изучить те из них, которые приводят к возникновению этойпатологии в детском возрасте. Важная роль в патогенезе кариеса молочных зубов отводится какгенетическому фактору (Т.В. Томенко и соавт., 1982; Ю.А. Беляков, 1993), так итечению антенатального и постнатального периодов развития ребенка(Т.Ф. Виноградова, 1982; А.Ф, 1986; В.Б. Недосеко, Т.Г. Петрова,1991; И.Н. Кузьмина, 1996; D. Mussig et al., 1988; S.Lieff et al., 2000; R.L. Zanataet al., 2003). Исследования Н.В. Курякиной, 1993, выявили негативное воздействие наорганизм (прежде всего, на зубы) недостатка в воде и в пище фторида, а такженарушения оптимального соотношения кальция, фосфора и магния, котороеспособствует усвоению данных макроэлементов в желудочно-кишечном тракте. внимания заслуживает уровень обеспечения детей кальцием период полового созревания. Кроме того важное значение для нормального развития детского организма имеют минералы (фосфор, магний, цинк) и витамины (A, D3, В6) (Л.А Щеплягина с соавт., 2002; ILSI, 2001; Annals Nestle,2002), при этом витамины А, С, D участвуют в одонтогенезе и необходимы для формирования резистентных твердых тканей зубов, поэтому их дефицит может отразится на 5 Екимов Е. В., « Клинико-лабораторные особенности течения и консервативного лечения начального кариеса зубов у детей при различной активности кариозного процесса», Омск 2017 14 минерализации твердых тканей зуба. Так, например, имеются клинические данные о том, что витамины B и В6 снижают прирост интенсивности кариеса зубов в среднем на 25-30% (Х.М. Сайфуллина, 2000). Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения подтверждают, что повышенное потребление углеводов, преждевсего рафинированного сахара и хлеба из очищенной белой муки, в составе которых отсутствуют фосфат, кальций и витамины В, является одной изведущих причин возникновения кариесогенной ситуации в полости рта.(В.К. Леонтьев, Л.Н. Круглова, 1986; Т.Л.Рединова, 1991; В.Г. Бокая с соавт., 1993; Е.М. Bentley et al., 1993; T.N. Сох,1994 ; J . O . Alvarez , 1995; I . C . Mackie , 1995). Под воздействием кариесогенных факторов наблюдается угнетение физиологического процесса - созревания эмали и развитие патологического процесса - очаговой деминерализации эмали (ОДЭ).Данные исследований О.И. Вершининой, 1979; И.В. Анисимовой, 1982;Е.В. Позюковой, 1983; L.Fosdick, 1963; N.Z. Derise.et al., 1974, показывают, чтов развитии ранних проявлений кариеса зубов основную роль играет нарушение динамического равновесия минерального обмена в сторону преобладания процесса деминерализации и возникновения очаговой деминерализации, при этом степень устойчивости эмали к кислотной деминерализации определяет уровень резистентности зубов к кариесу. Увеличение проницаемости эмали, являющееся одним из этапов начального кариеса, объясняется качественными и количественными изменениями минеральной эмали и увеличением количества белковых компонентов в очаге поражения. Леонтьевым с соавт., 1976, было доказано значение белков, ферментов и других биологических компонентов эмали для формирования ее защитных свойств. Ведущим признаком начального кариеса является изменение оптических свойств эмали и появление белого пятна на поверхности зуба. Излюбленной локализацией очаговой деминерализации эмали является пришеечная область вестибулярной поверхности зубов, особенно верхних 15 центральных резцов (В.К.Леонтьев, 1978). Г.Н. Пахомов, 1982, предложил клиническую классификацию поражений зубов по стадиям: ранняя, развившаяся, стадия дефекта. В зависимости от цвета пораженных твердых тканей зуба выделяют кариозные пятна: белые, серые, светло-коричневые, коричневые и черные. Коричневое кариозное пятно отличается деструктивными изменениями, захватывающими всю эмаль, и разрушением эмалево-дентинной границы. На основании количества и характера одновременно существующих поражений эмали выделяют быстротекущую и медленнотекущую формы очаговой деминерализации, что позволяет прогнозировать дальнейшие изменения идифференцировать лечебные мероприятия. Следует отметить, что у детей диагностируются преимущественно белые пятна (Э.М. Кузьмина и др., 1988; S.Kashket, 1989). Для оценки активности кариозного поражения и дифференциальной диагностики этой патологии с некариозными поражениями применяют метод витального окрашивания и используют стандартную полутоновую шкалу(Л. А. Аксамит, 1978).Очаговая деминерализация эмали протекает латентно, поэтому редко бывает поводом для обращения за стоматологической помощью и даже при проведении врачами-стоматологами профилактических осмотров не всегда диагностируется, не учитывается при определении показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов, а, следовательно, и не лечится (П.А. Леус, 1977). Достаточно разноречивы сведения о зависимости частоты возникновения очаговой деминерализации эмали зубов и возраста детей. Так, по данным Г.Н.Пахомова, 1982, в 7-летнем возрасте очаговая деминерализация эмали была обнаружена у 9,6% детей, у 10 - 11-летних детей начальный кариес диагностируется в 16,9 - 18,9% случаев, тогда как в 14-летнем возрасте в 9,9%. По данным И.В. Чекмезовой, 1983, распространенность очаговой деминерализации эмали увеличивается с 16,0 Ѓ} 3,7% в 7-летнем возрасте до30,2 Ѓ}4,1% к 14 годам. В результате эпидемиологического обследования в Волгограде показано, что среди 6-летних детей распространенность очаговой 16 деминерализации эмали постоянных зубов составляет 13,3%, 9-летних - 20,0% и 12-летних - 26,7%(Т.Н. Каменнова, 2003). Кроме того, у этих детей выявлен низкий минерализующий потенциал слюны, уменьшение величины рН, что свидетельствовало о наличии выраженной кариесогенной ситуации.В настоящее время считается доказанным, что поверхностная зона эмали является наиболее минерализованной и, следовательно, более резистентной к кариозному процессу. Обнаружена способность поверхностной эмали накапливать микроэлементы (фтор, цинк, свинец, железо, магний, медь),содержание которых изменяется при кариесе (Н.А. Кодола, 1979; N.Z. Derise etal., 1974; L.M. Silverstone, 1983).Ю.А. Петрович с соавт.(1985) сообщили, что от минерального состава слюны зависит длительность и полноценность созревания эмали зубов после ихпрорезывания. Акселерация физического развития детей приводит к раннему прорезыванию как временных, так и постоянных зубов. Эмаль зубов «не успевает» полностью насытиться макро- и микроэлементами, и после прорезывания зубы, находящиеся на стадии структурно-функциональной незрелости, высоко подвержены агрессивному воздействию кариесогенных факторов. Е.В. Боровским с соавт., 1973, установлено, что через 5-10 лет после прорезывания проницаемость твердых тканей зубов резко уменьшается. Известно, что для уровня проницаемости эмали большое значение имеет слюна (A.M. Водолацкая, 1988). При этом высокая концентрация кальция, фосфора, стронция способствует более быстрому и качественному созреванию эмали (Е.В. Боровский, с соавт.,1980, В.К. Леонтьев, 1983; АЛ. Шицкова, 1984; Ё.А. Парпалей, 1989; V.Vrbic et al ., 1987; Y . A . Petrovichetal ., 1995). 1.3. Роль гигиены полости рта в профилактике кариеса зубов. Гигиена полости рта – наиболее доступный и массовый фактор комплексной профилактики кариеса зубов. Она в цивилизованных странах мира давно стала неотъемлемым компонентом культуры, как взрослого , так и детского населения( Шаковец С.В.,2013). Ведь регулярная правильная гигиена 17 полости рта на 85-90% обеспечивает здоровье зубов. Несмотря на то, что наши зубы и десны созданы природой для выдерживания колоссальной жевательной нагрузки, они оченьуязвимы к ежедневному воздействию пиши, которую мы употребляем. Если не проводить гигиену полости рта, человек лишается всех зубов, даже идеальных от природы, в самом молодом возрасте. Из предыдущего раздела данной главы следует, что повышенное внимание учёных стоматологов привлечено к предотвращению распространенности кариеса детей раннего возраста, в проведении профилактики болезни, отводится особое место гигиеническому уходу за полости рта. По их утверждению, основным факторами риска кариеса зубов у детей раннего возраста являются: раннее инфицирование кариесогенными микроорганизмами; плохой уход за гигиеной полости рта; ночное кормление детей сахаросодержащими жидкостями и дефекты развития эмали зубов ( IsmailA . I .,2003; HarrisR ., NicollA . D ., AdairP . M ., PineC . M ., 2004; GussyM . G ., WatersE . G ., WalshO ., KilpatrikN . M ., 2006; Савичук А.В., Савичук Н.О.,2008). В результате недостаточного регулярного и правильного ухода за полости рта происходит развития кариеса, что подтверждается одной из последних концепций. Установлено, что в результате несоблюдения гигиены полости рта, на боков ы х поверхностях , а также в углублениях жевательных поверхностей эмали зубов , появляется мягкий зубной налет . Он не снимается даже при жевании ( Боровский Е. В., Леонтьев В. К., 2001 ; Кунин А. А., Попова Т.А., Беленова И.А., Олейник О.И., 2009 ). Этот налет прчнр связывается с поверхностью зуба и служит местом сосредоточения разнобразных бактерий и грибков , среди которых половину составляют стрептококки . Включенные в состав налета минеральные соли способствует образованию так называемых зубных бляшек . Гнезящиеся в них бактерии , в процессе ферментации , образуют молочную и другие органические кислоты, которые вызывают деминерализацию эмали зубов , что дает 18 начало какриозному процессу ( Барабанова Л . Е., 2007 ; Давлатова А.А., 2008 ). Наиболее эффективной и реально осуществимой стоатегий борьбы с кариесом у детей раннего возрасиа является внедрение здоровых привычек гигиены полости рта и пропаганда методов ухода за зубами в домашних условиях . В формировании позитивного отношения к здоровому образу жизни и укреплению организма детей огромное назначение придаётся склоне и гигиене полости рта . Известно , что нарушение слюновыделения в ротовой полости может негативно повлият на качество жизни пациента . Изменением свойст которой во многом и определяется кариесогенная ситуация полости рта ( Шаковец Н.В., Лихорад Е.В., 2013 ). Рядом авторов убедительно показано,что правильный уход за полостью рта снижает интенсивность прироста кариозного процесса ( DouglasJ . N ., DouglasA . B ., SilkH . J ., 2004 ; Леонтьев В. К.,Пахомов Г.Н., 2006 ; Сунцов В.Г., Волошина И.М., 2010 ; Шаковец Н.В.,Лихорад Е.В., 2013 ). Основные способ ы оценки в полости рта, при кариозном процессе, основываются на : качественном и количественном исследовании микробной флоры в полости рта; определении индекса гигиены; скорости выделения слюны и взякости слюны; изменение поверхностных потенциалов эмали зубов; определение процесса микрокристализации слюны и др. Изестно, что поверхность эмали зубов покрыта пленкой, называемой “ пелликулой ( пленка – лат. ). Тогда как бактерии, составляющие нормальную флоруполости рта, оказываются приклеенными к этой пленке, формируется бактериальная масса, называемая налетом. Бактерии налета, в особенности. Streptococcus mutans лактобациллы, превещают принимаемые в пищу сахара посредством гликолиза в слабые органические кислоты ( Wan A.K., Seow W.K., Purdie D.M., и др., 2003 ;Леонтьев В. К., Пахомов Г.Н., 2006 ). Кислоты, произведенные этими бактериями, диффундируют сквозь налет и внутрь зуба , вымывая кальций и фосфор из эмали и впоследствии вызывая разрушение структур зуба и образуя кариес зубов. По утверждению авторов к числу наиболее 19 весомых факторов риска возникновения кариеса относят нарушение состава и свойств смешанной слюны, а также микрофлору полости рта процесса ( DouglasJ . N ., DouglasA . B ., SilkH . J ., 2004 ; Арутюнов С.Д., Свердлова М.Г., Кузьмичевская М.В., 2007 ). Использование индувидуальной гигиены способствует повышение уровня состояния полости рта детей и снижению уровня болезни кариеса детей ( Гариффулина А.Ж., 2006; Сунцов В.Г.Ю Волошина И.М., 2010; Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В., 2011; Шаковец Н.В., Лихорад Е.В., 2013 ). Следовательно, гигиена полости рта направлена на поддержание хорошего уровняздоровья и является одним из разделов личной гигиены человека, в том числе и детей. В литературе достаточно убедительно показана зависимость развития кариеса от свойств и состава ротовой жидкости, в которой находятся минеральные вещества, необходимые для созревания эмали зубов ( O ` SullivanE . A ., CurzonM . E .,2000; A л имова Р.Г., 2002; HarrisonR .,2003; Леонтьев В.К., 2005; Денисов А.Б,., 2007; Рейзвах О.Э.,2010). Профессионалная гигиена ротовой полости - это группа мероприятий, котор ые помогают устранить начинающийся кариес, предупредить его дальнейшее развитие. Поэтому вопрос гигиенического обучения и воспитания в профилактике кариеса зубов в детском возрасте является актуальной проблемой современной стоматологии. В настоящее время установлено прямая зависимость интенсивности кариеса зубов от уровня гигиены ( Маслак Е.Е., Родионова А.С., Лунева Н.А., Арженовская Е.Н., 2010 ). Известно, в полость рта ребёнка с пищей попадает огромное количество патогенной микрофлоры, приводящие воспалительным процессам слизистой оболочки полости рта. Остатки пищи, находясь в полости рта, являются отличной питательной средой для множество микробов ( Streptococcus mutans, Str . sanguis , Str. mitis , Str . salivarus ) бактерий( Lactobacillus ), способствующих возникновению кариеса зубов ( Леонтьев В. К.,Пахомов Г.Н., 2006 ; Маслак Е.Е., Родионова А.С., Яновская М.Л., 2012 ).Накоплено достаточно данных о зависимости между состоянием и болезни зубов, с одной стороны, и качеством гигиенического ухоода за полостью 20 рта, с другой ( Алимова Р.Г., 2000;2002; Бахмацкая И.,2007; Русакова Е.Ю., Железный П.А., Базин А.К., 2009; RodionovaA ., MaslakE ., ShkarinV ., KneistS ., BoruttaA ., 2012 ). Важное место впроведении гигиенического ухода за полостью рта отводится средствам гигиены для детей раннего возраста, а также правилам и особенностям их применения ( Аврамова О.Г. 2005; Хамадеева А.М., Литвинов С.Д., 2005; Хамадеева А.М., Сергеева Н.М., Судакова Т.В., Салим Мохаммед А.М., 2008 ). Средства гигиены полости рта могут быть разделены на три большие группы: а) гигиенические зубные средства; б) лечебно-профилактические зубные средства; в) лечебные зубные средства. Такое разделение, в большей степени относится к зубным пастам и лишь в некотором отношении к элексирам. Все лечебно- профилактические зубные пасты делиятся,в зависимости от входящих в их рецептуру биологически активных веществ, на несколько групп; -пасты, содержащие растителные препараты; - солевые зубные пасты; - зубные пасты, снижающие чувствительность зубов; - зубные пасты содержащие ферменты; - зубные пасты, различные биологически активные добавки и наконец, - противокариозные зубные пасты. Основным средством гигиены полости рта у детей является зубная паста, поэтому стоматологи должны научить родителей разбираться в многообразии зубных паст, представленных на отечественном рынке ( Хамадеева А.М., Сергеева Н.М., Судакова Т.В., Салим Мохаммед А.М., 2008 ). Зубные пасты для детей включают различные лечебно-профилактические добавки ( ферменты,ксилит, экстракти трав, препараты кальция, фториды и др. ), которые могут в той или иной мере способствовать удалению зубного налета и улучшению минерализации твердых тканей зубов. Однако клинические исследования. Основанные на принципах доказательной медицины, подтверждают роль в профиллактике кариеса только фторидсодержащих зубных паст ( MarinhoV . C ., HigginsJ . P . T ., SheihamA ., LoganS ., 2003; TwetmanS ., 2005; Таболина Е.С., 2009 ).Так, в Великобритании б ыло проведено сравнительное 21 исследование различных методов профилактики у детей. Фторсодержащая и гигиеническая пасты применялись в двух профилактических группах под наблюдением взрослых. В группе сравнения чистка зубов гигиенической зубной пастой не контролировалась. В обеих профилактических группах наблюдалось значителное снижение прироста кариеса зубов зарегистрированных детей, использовавших фторированную зубную пасту. Более того, чистка зубов зубной щеткой не позволяет эффективно удалить налет с наиболее подвержденных кариесу участков зуба: ямок, фиссур, проксимальных поверхностей, что ставит под сомнение противокариесных эффект механического удаления зубных отложений ( PendrysD . G ., 2000; Хамадеева А.М.,., Литвинов С.Д., 2005 ) . Поэтому на сегодняшний день снижение распространенности кариеса зубов обьясняют, в первую очередь, воздействием фторированной зубной пасты ( KonigK . G ., 2002; BrainsfordS . R ., KiddE . A . etal .,2005; Хамадеева А.М., ., Литвинов С.Д., 2005 ) . Применение домашней фторированной зубной пасты обеспечивает 24 % редукции кариеса постоянных зубов у детей и подростков по сравнению с плацебо ( MarinhoV . C ., HigginsJ . P . T ., SheihamA ., LoganS ., 2003 ). Ав торы проведенного недавно в Германии рандомиризированного исследования по применению зубной пасты с концентрацией фторида 500 ppm у детей 2-4 летнего возраста в детских садах в течение трех лет сообщают также о 24% редукции кариеса временных зубов ( PieperK ., 2004; PieperK ., KrutischM ., Volkner - StetefeldP . 2011 ). Регульярн ый и правильный уход за полостью рта является неотьемлемой частью всех профилактических и лечебных мероприятий. Следует отметить, что большинство детей дошкольного возраста имеют неправильное представление о гигиенических мероприятиях полости рта. Это обусловлено отсутствием мотивации и дефицитом информаций по данному вопросу, со стороны воспитателей и родителей ( Сунцов В.Г., Ландинова В.Д., Гарифуллина А.Ж., 2005; Шайхова Г.И., 2006; Гарифуллина А.Ж., 2006; Сущенко А.В., Красникова О.П., Вусатая Е.В., Нигамова К.И., 2011 ). В организации профилактических 22 мероприятий всех стоматологических заболеваний, в том числе и кариеса зубов, является гигиеническое обучение и воспитание населения, особенно детского. Важно приучить ребёнка к гигиене полости рта с малых лет. Гигиена полости рта у детей с применением зубных паст рекомендуется с 2-х летного возраста. В этот период родители сами должны очищают полость рта ребёнка, желательно в форме игры, формируя самостоятельные действия детей. Своим примером они должны в игровой форме показать ребёнку как стоит чистить зубы. С 2 лет ребёнку нужно чистить зубы мягкой зубной щеткой с гигиенической детской зубной пастой.Причем ребёнок должен все делать сам пусть и неумело, но в будущем у него разовьется новая привычка каждый день два раза чистить зубы ( Гариффуллина А.Ж., 2006; Дроботько Л.Н., 2007 ). Планомерное гигиениское воспитание детей дошкольного возраста и их родителей способствует осознанию своего здоровья как непреходящей ценности, формированию навыков и прывичек здорового образа жизни. Однако анализом ряда исследований показано, что родители не уделяют должного внимания гигиеническому уходу за полостью рта своего ребёнка. Поэтому в системе гигиенического воспитания и обучения детей должны быть задействованы не только родители, но и воспитатели, и медицинские работники ДОУ ( Улитовский С.Б., 2000;2004; Адилова Ш.Т. 2009 ). Анализом социологических исследований показано, что родители не оказывают должного внимания вопросам гигиены полости рта своих детей. 15% родителей следят за тем, чтобы ребенок чистил зубы, остальные ограничиваются напоминанием.Согласно исследованием установлено, что 71% родителей считают состояние полости рта усвоего ребенка удовлетворительным, 20% хорошим, что противоречит проведенному эпидемиологическому обследованию ДНШ. Недостаточная информированность родителей о плохой гигиены полости рта является причиной низкой медицинской активности. Следует отметить, что в настоящее время в патологических институтах ( университетах ) и средних 23 специальных учебных учреждениях будущие воспитатели и учитель проходят курс преподования гигиенических и профилактических знаний по стоматологии ( Улитовский С.Б., 2000; 2004 ). В настоящее время разрабатываются различные программы по санитарному просвещению и гигиеническому воспитанию, преимущественно для детей и подростков. В них отмечаются огромная значимость правильного гигиенического воспитания детей с самого раннего возраста, так как навыки по индивидуальной гигиены полости рта относятся к тем, которые лучше всего усваиваются в ранном детском возрасте. Подобные навыки дети, как отмечаются в работах ученых, копируют с взрослых, в частности от родителей. Поэтому, по мнению многих ученых, санитарно- просветительские беседы и лекции, прежде всего , надо проводить с родителями детей. Должна быть разработана доступная и популярная система программ гигиенического обучения и воспитания детей. 1.4. Эффективность разных методов определение кариеса зубов . Поиск эффективных путей профилактики кариеса — одно из главнейших направлений исследований в кариесологии. При определении стратегических направлений развития стоматологии надо иметь в виду, что программы профилактики —это массовые профилактические меры, предназначенные для больших групп населения (С.А. Васина, 1984; 1998; О. Fejerskov , 1993; W . vanPalensteinHeldermanetal .,2003), и при выборе качественных профилактических мероприятий стоит учитывать множество сопутствующих факторов (Э.М. Кузьмина с соавт., 1992). В странах, где наблюдалось снижение заболеваемости, велась систематическая работа стоматологического персонала с детьми и родителями. Так, B.A.Burt, S.A. Eklund, 1992, отмечают, что стоматологическое просвещение является одним из важнейших факторов успеха проведения программ профилактики. Аналогичного мнения придерживаются A.G. Christen, С.А. Katz, 1999, которые считают, что поддержание стоматологического здоровья требует 24 партнерских отношений между стоматологом и пациентом. Все программы стоматологического просвещения требуют предоставления человеку знаний, но для того, чтобы полученные знания были использованыуспешно, необходима постоянная мотивация (А.И. Кондратов, 1990; А.А. Колесов, 1991; В.Г. Бокая, 2000). Исследования G. N. Davis, 1998, также показали, что родителям и всему медперсоналу, работающему с детьми младшего возраста, необходимо научиться распознавать первые признаки кариеса зубов и не откладывать его раннее лечение. Отметить надо, что способность оперировать абстрактными понятиями у ребенка формируется к 11 годам, и только после 10-12 лет ребенок может ставить отдаленные цели (Т.В. Купец, С.К. Матело, 1998).При этом Б.Н. Давыдов с соавт., 2000, считают, что начинать просвещение с подросткового возраста уже поздно, так как определенные ценностные ориентиры в отношении здоровья собственного и общественного давно сложились, поэтому это надо делать, начиная с дошкольного возраста. Так, в Германии программы профилактики для детей до 12 лет фокусируются на стоматологическом просвещении, контролируемой чистке зубов с использованием кальций и фтор содержащих паст и аппликаций (A. Borutta, 2000). По мнению, А.К. Шелковой с соавт., 2003, в Республике Беларусь после введения в 1998 году национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта, достоверно снизилась распространенность кариеса зубов среди населения, в частности, у 12-летних детей - с 80-90% до 53-56%. В Финляндии средняя величина индекса КПУ зубов у 12-летних детей в 1975 году превышала 7,5, а в 1991 году снизилась до 1,2. Для достижения этих результатов была осуществлена комплексная программа, и при ее планировании и внедрении немаловажным аспектом являлось участие как общества в целом, так и каждого человека в отдельности (X. Туутти, 1999). Л.И. Лаптева, 2001, продемонстрировала результаты программы профилактики стоматологических заболеваний, акцент которой был направлен на стоматологическое просвещение детей, начиная с детского сада и продолжая в 25 школе. Во время обследования детей R. Castro et al., 1997, опрашивали родителей и выявили, что на вопрос, какое первое слово приходит в голову при слове ≪ стоматолог ≫ , 34,8% ответили ≪ страх ≫ , 10,6% - ≪ гигиена ≫ , 4,5% - ≪ здоровье ≫ , 1,5% - ≪ профилактика ≫ . Эти данные позволили заключить, что, хотя профилактике уделяется много внимания, родители по-прежнему отрицательно воспринимают мероприятия, проводимые в кабинете стоматолога. Неотъемлемым компонентом профилактических программ является использование как системных, так и местных методов предупреждения кариеса зубов (М.И. Грошиков, 1980; В.Г. Сунцов, 1985; Г.И. Разумеева с соавт., 1987; Т.Н. Терехова, 1988; Т.В. Баглык, 1989; Ю.А. Федоров, 1993; А.Г. Колесник с соавт., 1995; В.А. Дрожжина с соавт., 1996; В.И. Зимина с соавт., 1996; Е.А. Tavssetal ., 1997; J . J . Clarkson , 2000; S . J . Fomonetal ., 2000). Сегоднишное время из самых распространенных в мире методов первичной профилактики относится применение фтор и кальций содержащих средств в период прорезывания постоянных зубов у детей (L.W .Ripa, 1990; Т. Wright 1993; D . Deutschetal ., 1995; N . J . Lenchetal ., 1995; S . Sasakietal ., 1995; M . S . McDonaghetal ., 2000, V . C . Marinhoetal ., 2002). Противокариозное действие аморфного кальция подтверждено многими отечественными и зарубежными исследователями (А.А. Сатаева с соавт., 1990; ВОЗ, 1995; Н.Т. Dean, 1991, D.J. White, 1994; I.N. Kuzmina, 1995; C.B.Marinelli et al., 1997). При этом для профилактики кариеса необходимым является поддержание определенного уровня кальция в ротовой жидкости, что предотвращает и ингибирует кариозный процесс ( J . Arendsetal ., 1990; J . Extrandetal ., 1990; B . S . Ingrametal ., 1994). По мнению М.А.Стасенковой, 1996, оптимальной программой предупреждения кариеса постоянных зубов и его осложнений у детей младшего школьного возраста является сочетание профилактических, лечебных и гигиенических мероприятий, проводимых на групповом уровне, с применением местных фтор и кальций содержащих средств и контролируемой чистки зубов. К тому же, для детей 6 лет, у которых прорезались первые постоянные моляры, этот 26 комплекс должен быть дополнен герметизацией фиссур и использованием в качестве пломбировочного материала серебряной амальгамы. И.Н. Кузьмина, 1996, разработала индивидуальный комплекс мероприятий для профилактики ранних форм кариеса у детей в период прорезывания постоянных зубов, который является критическим для аккумуляции зубного налета и развития ранних форм начального кариеса. Сочетанное применение рациональной гигиены полости рта, местных фторид содержащих растворов, активное участие родителей и детей в проведении данных мероприятий позволили стабилизировать состояние очагов начального кариеса и снизить его интенсивность у 6 - 7-летних детей на 97,8%, у 11 - 12-летних - на 57,5% и улучшить гигиеническое состояние полости рта в этих группах на 46,7% и34,6% соответственно. Т.А.Набатова, 2000, показала, что стоматологическое просвещение родителей играет важную роль в профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста. В систему профилактических мероприятий автор включила занятия стоматолога с родителями детей раннего возраста не менее 2 раз в год, консультации у врача-стоматолога детей, начиная с 2-х месяцев, обучение родителей чистке молочных зубов сразу после их прорезывания. И.Д.Ушницкий , 1996, выявив у детей 7-14 лет одного из районов Якутии высокую распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов(величина индекса КПУ у 12-летних детей была равна 4,47), плохое гигиеническое состояние полости рта, для повышения кариес резистентности рекомендовал один из доступных и простых, не требующих каких-либо значительных материальных затрат метод профилактики - полоскание полости рта 0,25% раствором фторида натрия 1 раз в 2 недели. Н.Е.Абрамова, 1996, продемонстрировала высокую эффективность сочетанного применения местных профилактических методов, герметизации фиссур фторид содержащим (bis-GMA) препаратом и аппликаций фторид содержащим гелем. Известно, что различные кариес профилактические средства оказывают влияние на растворимость эмали. Необходимо продолжение поиска новых форм применения лекарственных средств, адаптированных для детской стоматологической практики. Важность 27 этой задачи определяется, с одной стороны, возрастными особенностями структуры твердых тканей зубов у детей и высокими показателями распространенности у них очаговой деминерализации эмали, с другой — отсутствием приемлемой методики лечения начального кариеса, обеспечивающей пролонгированное общее и местное действие реминерализующих средств. 1.5. Применение препаратов CPP-ACP а в профилактике кариеса В последние годы постоянно совершенствуются и внедряются все новые методы профилактики кариеса, направленные на повышение кариес устойчивости эмали зубов у детей. Приоритет профилактического направления в стоматологии способствует снижению прироста кариеса зубов и приобретает значимость у детей в период прорезывания и прижизненной минерализации эмали зубов. Любые процедуры, останавливающие деминерализацию, или приводящие к реминерализации, следует рассматривать как меры профилактики кариеса. В свете современных представлений о кариесе как о растворении и преципитации апатитов эмали в зоне ее контакта с ротовой средой — процессах, тесно связанных с понятием перенасыщенности среды по кальцию и фосфатам — потенциальная польза от добавления в оральную среду 38 этих макроэлементов представляется совершенно очевидной. Однако идея профилактики кариеса при помощи местных препаратов кальция и фосфатов, заявленная в медицинской печати еще в начале прошлого века, оказалась удивительно сложной для практической реализации, поэтому эта тема долгое время звучала лишь вполголоса, еле слышная на фоне громких успехов бурно развивающейся— фтор профилактики. В последнее десятилетие ситуация стала выравниваться — современные препараты кальция и фосфатов (Са-Р-препараты) все чаще вводятся в протоколы первичной и вторичной 6 профилактики кариеса зубов на равных с антисептиками, фторидами, сахарозаменителями — сегодня речь идет о современных «кальций-фосфатных профилактических технологиях» (F. García- 6 Подавляющее большинство исследований посвящено изучению эффективности применения Са-Р-препаратов для реминерализации деминерализованных тканей 28 Godoy, M. J. Hicks, 2008). Идея о том, что минералы слюны могут оказывать лечебное действие на кариозную эмаль, была подсказана практикой: именно так объясняли нередкие случаи приостановки или даже «самоизлечения» кариеса проксимальной поверхности, наблюдавшееся после удаления соседнего зуба. В 1912 г. J. Head из США проверил эту гипотезу: в эксперименте in vitro предварительно размягченная эмаль зубов человека действительно становилась тверже после пребывания в слюне. Souder и Schnoover в 1944 г. получили тот же эффект, последовательно помещая зуб в водные растворы сульфата кальция и фторида натрия. В 1950–70-х гг. была создана теоретическая база для объяснения этих наблюдений: использование радиоактивных изотопов кальция и фосфора позволило убедить всех (в том числе многих сомневающихся) в существовании феномена микро проницаемости эмали для минералов из внешней среды (П. А. Леус, Е. В. Боровский, 1979 г.). В это же время стали говорить о процессах естественной и индуцированной реминерализации деминерализованной эмали — локального процесса, основанного на «химическом сродстве». Возможность введения в эмаль кальция означала возможность не только восстановления деминерализованной эмали, но и для первичной профилактики кариеса: поскольку при кислотной атаке эмаль прежде всего теряет кальций 7 , представлялось важным создать «подвижный резерв» кальция в эмали, который помог бы ей сохранить структурную целостность в условиях постоянно повторяющихся кислотных атак со стороны зубной бляшки. Выяснилось, что эффективность препаратов зависит не только от абсолютной концентрации в них ионов кальция и фосфатов, но и от соотношения этих ионов. Так, препарат «Sobel», составленный Pigman в 1964 г., содержал кальций (2,5 ммоль/л) и фосфат (1,6 ммоль/л) с рН = 7,3, но применение этого раствора in vitro не дало «затвердевания» эмали. Silverstone (1971 г.) учел опыт предшественников и получил хорошие результаты, когда ввел в раствор кальций и фосфат в соотношении 1,63 (1–3 ммоль/л и 1,8–2,9 ммоль/л соответственно), а также 7 Это трактовали как «буферинг» кислоты эмалью — замещение ионов кальция в кристаллической решетке ионами водорода или гидроксония: Ca10(PO4)6(OH)2 + H3O+ → Ca9(H3O)2(PO4)6 (OH)2 + Ca2+ (О. И. Вершинина, В. К. Леонтьев, 1984). 29 добавил в него хлорид натрия (200 ммоль/л) для предотвращения спонтанной преципитации. В Советском Союзе получил известность препарат «Ремодент», созданный на базе минеральных веществ, извлеченных из кости (Г. Н. Пахомов, Е. В. Боровский, 1974 г.). Профилактическое курсовое применение раствора «Ремодент» обеспечивало прирост содержания фосфора и кальция в эмали на 18– 20 %, в течение трех лет давало редукцию прироста кариеса на 50 %, в 75 % случаев наблюдалась реминерализация белых кариозных пятен (Л. Н. Лубоцкая, 1979 г., Г. Н. Пахомов, 1982 г.). К недостаткам препарата относили его избыточную многокомпонентность, нестабильность, неудобство в применении (многочисленные аппликации требовали больших затрат времени). Более стабильные и адекватные по составу ротовой среде кальций-фосфатные препараты были разработаны В. К. Леонтьевым и В. Г. Сунцовым: в 1987 г. в печати появились рекомендации по приготовлению и применению гелей «Слюна» и «Эмаль», моделирующих соотношение минералов в слюне и эмали здорового человека с разными уровнями рН. Структура геля позволяла сохранить активность ионов в перенасыщенной среде — даже более перенасыщенной, чем слюна. Авторы полагали, что гели могут применяться пациентами в домашних условиях, профилактический курс включал 10–15 ежедневных процедур. При регулярном повторении курса 2–3 раза в год редукция прироста кариеса достигала 80 %. Однако широкого применения эти прописи, не доступные в готовом виде, не нашли. В конце 1990-х гг. интерес к оральным профилактическим и лечебным препаратам/продуктам на основе фосфата кальция в мире стал возрождаться. К настоящему времени разработаны и стали популярными несколько основных «формул», давших жизнь «кальций-фосфатным технологиям», используемым для профилактики и лечения кариеса, а также эрозий, истирания и гиперчувствительности эмали. Российские разработчики, опираясь на работы Ю. А. Федорова, сделали ставку на глицерофосфат кальция — ввели его в состав MINERALIN® 8 (Россия, 8 MINERALIN® является основой серии оральных продуктов под общим названием «Remineralizating Oral Care Systems» (R.O.C.S.) (Россия, Швейцария). 30 Швейцария) для паст, ополаскивателей и гелей1 . Для повышения биодоступности препарата в его состав включен хлорид магния — ионы этого соединения нужны для работы металлозависимых ферментов, гидролизующих глицерофосфат кальция (кислой и щелочной фосфатаз). Эффективность применения глицерофосфата в составе геля примерно равна эффективности введения глицерофосфата при помощи электрофореза. В настоящее время в коммерческих кальцийсодержащих профилактических продуктах (пастах и лаках) часто применяют аморфный фосфат кальция (англ. amorphous calcium phosphate, AСP). Наиболее эффективны двухфазные системы, в которых растворимые соединения кальция и фосфатов хранятся по отдельности и смешиваются перед аппликацией — тогда и образуется аморфный фосфат кальция, который преципитирует из пасты на поверхность зуба и, растворяясь в слюне, поставляет ионы для реминерализации эмали. Сообщают о более высокой эффективности АСР в сравнении с таковой фосфата кальция, что объясняют более высокой растворимостью АСР в кислой среде, однако, высокая растворимость АСР создает риск его быстрого вымывания с поверхности зуба. Наиболее удачным решением проблем, связанных с трудностями воссоздания перенасыщенной, но биоактивной среды вокруг эмали, сегодня считают создание австралийским исследователем Reynold (1987 г.) препаратов на основе аморфного фосфата кальция, связанного с фосфопептидами казеина (англ. сasein phosphopeptide amorphous calcium phosphate, CPP-ACP, запатентована под названием Recaldent™) 9 . В зарубежной литературе упоминаются профилактические продукты, активным веществом которых является биоактивное стекло — натриевый фосфо силикат кальция (NovaMin®) 10 , синтезированный американскими исследователями Litkowski и Greenspan для стимулирования регенерации кости. Наличие в составе стекла фосфата и кальция обеспечивает связь препарата с эмалью. При контакте с биологическими жидкостями натрий стекла замещается ионами водорода из околозубной среды, что приводит к повышению рН до 7,0, кальций и фосфат мигрируют из стекла — создаются условия для преципитации 9 Recaldent™ — основа профилактических продуктов GC Tooth Mousse (GC Япония), MI Paste® (GC America). 10 Основа Dr. Collins Restore Toothpaste, SootheRx® (OMNII Pharmaceuticals). 31 фосфата кальция, который в течение нескольких минут трансформируется в кристаллы гидроксикарбонапатита. Успехи кальций-фосфатных технологий реанимировали интерес к минерализующему потенциалу мела, издавна применяемого для чистки зубов. Исследования показали, что зубные пасты с монофторфосфатом более эффективны, если вместо силикатного абразива содержат обычный карбонат кальция (J. A. Cury, 2005). Еще более полезным оказывается включение в пасту наночастиц мела — редукция прироста кариеса в этом случае достигает 30 %. Авторы идеи объясняют полученные результаты так: – малый размер частиц обеспечивает их длительную ретенцию на оральных поверхностях и создает эффект депо; – совокупная поверхность наночастиц мела очень велика, поэтому велика скорость растворения и, соответственно, высвобождения ионов кальция; – при растворении мела в воде образуется CO3 2- и HCO3 - ; поскольку концентрация ионов карбоната в растворе находится в равновесии с парциальным давлением СО2 в воздухе, из раствора мела улетучивается углекислый газ, в растворе остаются ионы Са++ и ОН- , последние обеспечивают щелочную реакцию среды (водный раствор наномела имеет рН = 9,1); – рост концентрации ионов кальция и повышение рН создают условия для перенасыщенности среды по гидроксиапатиту, что облегчает отложение апатитных минералов в эмаль (S. Nakashima, 2009). Наномел рекомендован как основа профилактических паст для детей и других реминерализующих средств. Широкое применение наномела ограничивается его чувствительностью к кислым и хелатирующим веществам (они разрушают коллоидную структуру наномела) — обычным компонентам паст, ополаскивателей и т. д., а также несовместимость с фторидом натрия. Более сложный продукт на основе мела — SensiStat® 11 — комплекс карбоната кальция и бикарбоната аргинина. Бикарбонат аргинина — производное аминокислоты, аналог естественного кальцийтропного компонента слюны, обеспечивающий присоединение комплекса к поверхности зуба. Медленное растворение карбоната кальция на поверхности эмали способствует ее обогащению кальцием. Производители уверены в эффективности 11 Основапродуктов Proclude® (Ortek), Denclude® (Ortek). 32 реминерализующей формулы для ингибирования развития кариеса и снижения гиперчувствительности. Обсуждается реминерализующий эффект дигидрата фосфата дикальция, нередко используемого в пастах c монофторфосфатом натрия в качестве абразива (Y. P. Zhang, 1995). Одной из инноваций является введение в состав зубных паст и пенок соединений кальция, полученных из яичной скорлупы: препарат кальцис®, известный компонент косметических продуктов, включает в себя водорастворимые дигидрофосфат, ацетат, лактат, сукцинат, цитрат и тартрат кальция 12 . Эффективность препарата для реминерализации эмали еще остается предметом исследований. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ И ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Описание проверяемой группы В исследовании приняли участие как здоровые пациенты, так и пациенты с кариесом эмали в стадии «белого пятна», обратившиеся за лечебно- профилактической помощью в Самаркандской областной специализированной детской стоматологической поликлиники в период с 2020 по 2022 год. Для определения исходного уровня стоматологической заболеваемости, с согласия ребенка и родителей первично были отобраны 120 учащихся начальных классов, в возрасте от 7 до 10 лет, из них 68 девочек и 52 мальчика. В двухлетнем научном исследовании до конца исследования прошли 114 младших школьников , 40школьника (из 40) исследуемой группы «А»,38 школьник (из 40) исследуемой группы «Б» и 36 школьников (из 40) контрольной группы «С», из них 52 мальчиков и 62 девочек. Отсев участников исследование был обусловлен переменой места жительства. Исследования проводились на базе Самаркандской областной специализированной детской стоматологической поликлиники. Под нашим наблюдением находилось 114 детей в возрасте 7-10-х лет , из них 62 ДНШ, имеющих минимум 12 интактных зубов без признаков очаговой деминерализации эмали; 52 ДНШ – с диагнозом кариес эмали в стадии «белого 12 Основа продуктов линии SPLAT (Россия). 33 пятна» К02.0 по МКБ-10 (всего зубов97). Для участия в исследовании были отобраны дети без аллергии на молочные продукты (поскольку активными ингредиентами GC Tooth Mousse является казеин, полученный из белка коровьего молока). Для осуществления заявленных задач все пациенты были разделены на две независимые выборки, в которых выделяли группы и подгруппы обследуемых. Первую выборку составили пациенты (n = 52), имеющие признаки начальной деминерализации эмали. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от применяемого метода лечения. Всего было пролечено 97зубов с диагнозом кариес эмали в стадии «белого пятна». 13 1 «А» группе детей покрывали–гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели 2 «Б» группе детей покрывали–гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ ( глубокое фторирование) с использованием комплекта «Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели. Таблица 2.1 – Характеристика групп лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» Группы Под/ группы Количество зубов Коли честв о ДНШв абсолютных числах в % 1 «А» группе детей покрывали– гельем ToothMousse ДЖИ СИ всего 34 35,06 19 1 16 47,05 8 13 Зеленый цвет- 52 ДМШ имеющие признаки начальной деминерализации эмали, разделены на 3 группы Красный цвет- уровень гигиены неудовлетворительный и плохой Синий цвет- уровень гигиены хороший и удовлетворительный 34 RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели 2 18 52,95 11 2 «Б» группе детей покрывали– гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней всего 33 34,02 19 1 15 45,45 7 2 18 54,55 12 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели1раза в год. всего 30 30,92 14 1 13 43,33 6 2 17 56,67 8 Всего 97 100 % 52 Вторую выборку составили пациенты (n = 62) без признаков начальной деминерализации эмали, имеющих минимум 12 интактных зубов. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от применяемого метода профилактики. 1 «А» группе детей покрывали–гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели 2 «Б» группе детей покрывали–гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор- Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели 35 Лечебно-профилактические мероприятия проводили повторно через полгода. Таблица 2.2 – Характеристика групп без признаков начальной деминерализации эмали Группы Под/ группы Количество детей в абсолютных числах в % 1 «А» группе детей покрывали–гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели всего 21 33,87 1 9 42,85 2 12 57,14 2 «Б» группе детей покрывали–гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней всего 19 30,64 1 9 47,36 2 10 52,63 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор- Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели всего 22 35,48 1 9 40,90 2 13 59,09 Всего 62 100 % Всем пациентам до начала профилактических мероприятий определяли гигиеническое состояние полости рта с помощью индекса OHI-S (I.G. Green и I.R. Vermillion, 1964). В зависимости от гигиенического статуса пациентов в каждой группе были сформированы 2 подгруппы: 1 подгруппа – уровень гигиены хороший и удовлетворительный (всего 49,72 % от общего количества), 2 подгруппа – неудовлетворительный и плохой (50,28 %). Все наши пациенты были обучены чистке зубов методом Пахомова. 36 При стандартном методе чистки зубов зубной ряд условно делят на 6 сегментов (группа моляров, группа премоляров и группа фронтальных зубов). Зубы начинают чистить с левых моляров верхней челюсти по направлению к центру. Сначала на верхней челюсти, затем - на нижней челюсти. Зубные ряды разомкнуты. Алгоритм стандартного метода чистки зубов: 1. Разделить зубной ряд на несколько сегментов: моляры, премоляры, передние зубы. 2. Расположить щетку под углом 45 градусов к поверхности зубов (зубные ряды разомкнуты). 3. Чистить зубы с вестибулярной поверхности верхней челюсти слева, выполняя щеткой 10 подметающих движений сверху вниз, затем перейти ко всем остальным сегментам. 4. Чистить зубы с небной поверхности верхних зубов, переходя по сегментам от левого к правому, делая на каждом 10 подметающих движений. 5. Чистить зубы нижней челюсти в той же последовательности. 6. Чистить все поверхности зубов движениями щетки вперед-назад по 10 движений на каждую поверхность. 7. Завершить чистку зубов круговыми движениями по вестибулярной поверхности с захватом зубов и десен. Примечание. Выполняя подметающие движения щеткой. ее ставят сначала под острым углом с очищаемой поверхности. а затем щетку поворачивают вдоль своей оси. При возвратно-поступательных движениях щетку ставят перпендикулярно к очищаемой поверхности. На верхней челюсти при чистке небной поверхности фронтальных зубов зубную щетку располагают ручкой вниз, а на нижней челюсти при чистке язычной поверхности - вверх. При нарушении последовательности движений зубной щеткой зубной налет может перенестись в межзубные промежутки. Основные ошибки при чистке зубов. 1 . Преобладание горизонтальных движений при чистки всех поверхностей зубов. 2 . Возвратно-поступательный характер движений. 37 3 . Чистка только вестибулярной поверхности зубов. 4 . Недостаточное количество движений, совершаемых на каждом этапе чистки. Перед применением детям поверхность зубов очищалась от налетов с стоматологической щеточками. При нанесении дети не сопротивлялись, так как данный препарат имеет сладкий вкус и он быстро всасиваются во влажной среде. Рекомендовали пациентам не сплевывать и не глотать в течение последущих 1-2 минут. После нанесения препарата нашим маленьким пациентам, рекомендовали не употреблять пищу на час. ( рисунок 1) Рисунок 2.1. После нанесения геля Tooth Mousse 2.2. Методы исследования Для выполнения поставленных целей и задач был проведен комплексный статических, клинических и лабораторных методов исследования. 2.2.1. Методы статистического анализа Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием программ Excel v7.0., Statistica v12.0., применен метод ANOVA – одномерный дисперсионный анализ (многофакторный, однофакторный). 2.2.2 Методы клинического обследования пациентов с кариесом эмали в стадии «белого пятна». Обследование и динамический контроль пациентов осуществляли до и через 3, 6, 12 месяцев после проведения лечебно-профилактических мероприятий. 38 Данные обследования вносили в амбулаторную карту стоматологического больного. Она включает следующие разделы: паспортные данные, жалобы, анамнез жизни и заболевания, данные объективного исследования, данные дополнительных методов исследования, диагноз и проведенные лечебно- профилактические мероприятия. Из опроса определяли возможные жалобы на: эстетический дефект, наличие и характер чувствительности исследуемого зуба. Из анамнеза жизни устанавливали частоту употребления сахаров, кратность посещения стоматолога и регулярность гигиенического ухода за полостью рта. Критерии исключения из исследования: отягощенный аллергологический статус, наличие хронической общее соматической патологии. Из анамнеза заболевания определяли давность появления меловидного пятна, динамику его развития, сопутствующие симптомы, вид ранее проводимых лечебных мероприятий и их эффективность. Всем пациентам проводили визуальный осмотр ротовой полости и зубных рядов. Определяли индекс КПУ, подсчитывали сумму кариозных полостей, пломб, удаленных зубов [7, 17, 12, 20]. Оценку очаговой деминерализации эмали на вестибулярной поверхности зубов осуществляли после её тщательного высушивания. Для определения степени активности и динамики кариозного процесса, дифференциальной диагностики с некариозными поражениями твердых тканей зубов, обращали внимание на состояние поверхности, краев, плотности, цвета, блеска эмали, симметричности и множественности поражения [26, 27, 35, 44, 49]. С помощью зондирования определяли наличие дефектов, чувствительности, оценивали характер поверхности кариозных пятен (гладкая или шероховатая). Термопробу не проводили в силу низкой точности и малой информативности данного метода диагностики [27, 35, 38, 44, 49]. 2.2.3. Методика витального окрашивания Для оценки эффективности лечения очагов деминерализации эмали исследуемыми средствами у детей проводили диагностику с помощью метода 39 витального окрашивания 2 % водным раствором метиленового синего с последующей оценкой по контрольной градационной 10-польной полутоновой шкале синего цвета (Л.А. Аксамит, 1978) [56, 76, 108, 111, 112]. Методика проведения: все поверхности зубов очищают от зубных отложений ультразвуковым и воздушно-абразивным способами. Зубы изолируют от слюны, поверхность высушивают воздушной струей. На видимо деминерализованные участки эмали наносят аппликатором 2 % раствор метиленовой сини, время экспозиции 3 минуты. Краситель смывают водой, поверхность высушивают и проводят оценку интенсивности окрашивания по контрольной градационной 10-польной полутоновой шкале синего цвета (от 1 до 10 баллов) (рисунок 2.2). Окрашивание обусловлено способностью молекул красителя проникать в зоны повышенной проницаемости эмали, вызванные процессом деминерализации.(рисунок 2.3) [49, 56, 61]. Интерпретацию полученных результатов проводили следующим образом:  0–3 балла – высокая кислотоустойчивость эмали;  4–5 баллов – средняя кислотоустойчивость эмали;  6–7 баллов – сниженная кислотоустойчивость эмали  8–10 баллов – крайне низкая кислотоустойчивость эмали Рисунок 2.2 –10-бальная шкала (синего цвета) 40 Рисунок 2.3 –Результат проведения витального окрашивания 2 % водным раствором метиленовой сини. Окрашивание очагов деминерализации (1) 2.2.4. Методика теста эмалевой резистентности (ТЭР-тест) Для оценки реминерализующей эффективности исследуемых препаратов пациентам проводили диагностику с помощью теста эмалевой резистентности (ТЭР-тест) по Окушко В.Р. (1984) [2, 4, 36, 37, 40, 91, 92]. Методика проведения ТЭР-теста: после проведения профессиональной гигиены зубы изолируют от слюны, поверхность высушивают воздушной струей. На вестибулярную поверхность центрального верхнего правого резца наносят аппликатором на 5 секунд каплю 0,1% раствора соляной кислоты. После этого смывают, поверхность зуба высушивают и на зону деминерализации наносят каплю 2 % раствора метиленового синего. Спустя 6о секунд краситель удаляют одним движением с помощью ватного шарика и проводят оценку интенсивности окрашивания по контрольной градационной 10- польной полутоновой шкале синего цвета [36, 91, 92, 110, 113, 115, 116]. Интерпретацию полученных данных проводили следующим образом:  1–3 балла соответствуют высокой устойчивости зубов к кариесу;  4–5 – средняя;  6–7 – пониженная; 41  8–10 – крайне низкая устойчивость зубов Рисунок 2.4 После проведения ТЭР-теста Рисунок 2.5 После проведения ТЭР-теста 2.2.5 Оценка и определение гигиенического состояния полости рта (OHI-S) Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу гигиены полости рта J . C . Green , J . R . Vermillion . Упрощенный индекс гигиены (УИГ) J . C . Green , J . R . Vermillion позволяет получить количественную оценку налета у зубного камня. Исследуют вестибулярные поверхности 11, 16, 26, 31 и оральные поверхности 36, 46. Налет определяют зондом или окрашиванием красителями (Эозином, таблетки с эритрозином , 3-5% настойки йода, раствором Люголя) Значения индекса зубного налета:  0-нет налета  налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба  налет покрывает до 2/3 поверхности зуба  налет покрывает 2/3 поверхности зуба. Индекс зубного налета (ИЗН )= сумма показателей каждого зуба 6 Для оценки зубного камня краситель можно не применять. 42 Значения индекса зубного камня:  0-неткамня  1-наддесневой зубной камень на 1/3поверхности зуба  2- наддесневой зубной камень покрывает до 2/3поверхности зуба  3- наддесневой зубной камень покрывает 2/3поверхности зуба Индекс зубного камня (ИЗК)= сумма показателей каждого зуба 6 Упрощенный индекс гигиены (УИГ)= ИЗН+ ИЗК Критерии оценки:  0-0,6-хороший  0,7-1,6-средний  1,7-2,5-плохой  2,6 и более -очень плохой уровень гигиены Согласно протоколу диссертационной работы в каждой группе в зависимости от гигиенического статуса пациентов (OHI-S) были сформированы две подгруппы: 1 подгруппа(0–1,6 баллов)- уровень гигиены хороший и удовлетворительный 2 подгруппа(1,7–3 баллов) – неудовлетворительный и плохой. 43 Рисунок 2.6 После проведения OHI-S  2.2.6 Оценка и определение папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ( PMA ) Для оценки тяжести гингивита (а в последующем и регистрации динамики процесса) используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) . Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям: 0 — отсутствие воспаления; 1 — воспаление только десневого сосочка (Р); 2 — воспаление маргинальной десны (М); 3 — воспаление альвеолярной десны (А). Индекс РМА рассчитывают по формуле: сумма баллов РМА = ---------------------- х 100% З х число зубов Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учитывается в зависимости от возраста: 6 – 11 лет - 24 зуба, 12 – 14 лет - 28 зубов, 15 лет и старше - 30 зубов. Примечание: если есть отсутствующие зубы, то делят на число имеющихся в полости рта зубов. В норме индекс РМА равен 0. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита. Оценочные критерии индекса РМА: 30% и менее — легкая степень тяжести гингивита; 31—60 % — средняя степень тяжести; 44 61% и выше— тяжелая степень. Рисунок 2.7 После проведения РМА 2.3. Характеристика средства для реминерализации эмали препарата « ToothMousseRecaldentTM ( CPP - ACP ) » Реминерализирующая терапия гельем «GC Tooth Mousse», содержащий компонент Recaldent, состоящий из казеин фосфопептида, основанного на казеиновом протеине, который содержит «прикрепленные» к нему ионы кальция и фосфата. Казеин фосфопептид сохраняет кальций и фосфат в аморфном некристаллическом состоянии и обеспечивает высокую адгезию препарата к твёрдым тканям зуба, пелликуле, биологической плёнке. Сорбированный на эмали комплекс высвобождает в околозубную среду часть ионов кальция и фосфата, а часть аморфного кальция и фосфата, всё еще фиксированного казеином, поддерживает активность этих ионов, таким образом обеспечивая градиент концентрации ионов фосфата и кальция, необходимого для перемещения ионов и их пар в подповерхностную зону очага деминерализации Состав минеральных компонентов твердых тканей естественных зубов 14 Зубной гидроксилапатитовый комплекс Эмаль, дентин, цемент (Ca,Mg,Na) 10 (Р04,НР04, СОз)6(ОН)2 14 Т. В. ПОПРУЖЕНКО, М. И. КЛЕНОВСКАЯ «ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕСТНЫХ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ ФТОРИДЫ, КАЛЬЦИЙ И ФОСФАТЫ», Учебно-методическое пособие, Минск БГМУ 2010 45 НАР Г идроксилапатит Са,0(РО4)б(ОН)2 САР Карбонатапатит С а,0(РО4)6СОз CHAP Гидрокснлкарбонатапатит (Са Mg,Н а)10(РО4СОз)б(ОН)2 FHAP Фторгидроксилапатит Ca,o(P04)6(F,OH)2 FAP Фторапатит Саю(Р04)бР2 DCPD Дигидрат фосфата кальция СаНРО4х2Н20 ТСМР Трикальций, магнийфосфат (Ca,Mg)3(PC4)2 ОСР Октакальцийфосфат CagH2(PO4)6x5H20 АСР Аморфный-кальций-1 - фосфат (CaC)x(P04Y)4 CF Фторид кальция CaF2 ToothMousseRecaldentTM ( CPP - ACP ) реминерализирующий, водорастворимый стоматологический крем без сахара, содержащий Recaldent® CPP-ACP (Казеин Фосфопептид – Аморфный Кальций Фосфат). Recaldent TM получают из молочного белка, казеина. Уже много лет известно, что молоко и его производные обладают защитным эффектом для зубов. Исследования показали, что эта активность связана с частью казеинового белка, называемого казеинфосфопептидом (или CPP), который содержит ионы кальция и фосфата в форме аморфного фосфата кальция (или ACP). GC Tooth Mousse - первый продукт для профессионального использования, содержащий этот комплекс CPP-ACP (Recaldent TM ), идеальную систему доставки биодоступных ионов кальция и фосфата. MI Paste Plus дополнительно содержит уникальную запатентованную форму фторида. В состав MI Paste Plus включены все три иона, необходимые для образования кислотоустойчивого фторапатита путем реминерализации и фторирования. 46 CPP-ACP был разработан в Школе стоматологии в Университете Мельбурна Виктория / Австралия. RECALDENT TM - это торговая марка, используемая по лицензии. Комплекс RECALDENT TM (CPP-ACP) получают из казеина молока. Не используйте для пациентов с аллергией на молочный белок и / или гидроксибензоаты. Реминерализация тканей зуба и восстановление минерального баланса в полости рта. Зубная паста Тус Мусс - это великолепное решение для родителей малышей от рождения до 6-7 лет с молочными зубами, а так же подростков, у которых формируется зубной ряд, после ношения брекет-систем. Зубной крем для реминализации TOOTH MOUSSE GC со вкусом дыни могут использовать и взрослые люди, которые хотят улучшить здоровье зубов, избавиться от пигментации, налета, снизить чувствительность зубной эмали. Стоматологи рекомендуют купить Tooth Mousse в Украине всем, у кого часто возникает проблема кариеса, после процедуры снятия камней, а так же взрослым людям, у которых есть болезненная реакция на кислую, горячую холодную или сладкую пищу. Крем для зубов имеет приятный фруктовый аромат, который освежает всю полость рта, поэтому нравится малышам и взрослым. Преимущества: Когда Tooth Mousse наносят на поверхность зубов, молекула CPP-ACP связывается с биопленкой, бактериями, гидроксиапатитом и окружающими мягкими тканями.  Доставляет RECALDENTTM CPP-ACP  Препятствует деминерализации эмали и способствует реминерализации  Уменьшает гиперчувствительность путем запечатывания открытых дентинных канальцев  Предотвращает образование первичного кариеса, благодаря антикариесоогенным свойствам  Устраняет кариес на стадии белого пятна  Различные вкусы стимулируют слюну для эффективного действия CPP-ACP  Не имеет возрастных ограничений, можно использовать с первых зубов 47 Рисунок 2.7 ToothMousseДЖИ СИ RECALDENT TM [CPP-ACP] MI PastePlus Мусс для Зубов 2.4. Характеристика средства для реминерализации эмали препарата « Белагель CaP реминерализации (10г) Влад МИВА Реминерализируюший гель , предназначенный для устранения повышенной чувствительности зубов, возникшей в процессе их отбеливания. Составе геля выходит Кальций -11мг, Фосфор-5мг, Хлор-32мг, Калий -1,8мг, Магний -0,9мг, Натрий -20мг. При нанесении геля на зубной поверхности образуется пленка , реминерализующая твердые ткани за несколько часов. Инструкция по применения – нанести гель на поверхность зуба и высушить. Реминерализация происходит втечение 3-5 часов. 2.5. Характеристика комплекта для глубокого фторирования «Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия) Для глубокого фторирования фирмой ТехноДент (Россия) разработан комплект «Фтор-Люкс». Он состоит из двух флаконов жидкостей. Жидкость № 1 имеет водную основу, содержит ионы фтора, меди, магния. Жидкость № 2 представлена высокодисперсной суспензией гидроокиси кальция. В результате взаимодействия компонентов происходит химическая реакция с образованием фторсиликатного комплекса, который спонтанно распадается на микрокристаллы фтористого кальция, меди, магния. Образованные, таким образом, в микродефектах и порах эмали, фториды обеспечивают глубокое фторирование 48 твердых тканей и длительный бактерицидный эффект . Методика проведения глубокого фторирования: после проведения профессиональной гигиены, зубы изолируют от слюны, поверхность высушивают. Затем поверхность эмали обильно смачивают жидкостью № 1, выдерживают в течение 1 минуты, избытки удаляют микро аппликатором, и на обработанную поверхность наносят, втирающими движениями жидкость № 2 (суспензия). Через 1 минуту поверхность промывают водой. Всего проводят 2 процедуры с кратностью через 2 недели. При необходимости глубокое фторирование повторяют 1–2 раза в год ГЛАВА 3. 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические исследования проводили в течение 2020–2022 гг. на базе Самаркандской областной специализированной детской стоматологической поликлиники и кафедры детской стоматологии. В исследовании приняли участие как здоровые пациенты, так и пациенты с кариесом эмали в стадии «белого пятна». Для определения исходного уровня стоматологической заболеваемости, с согласия ребенка и родителей первично были отобраны 120 учащихся начальных классов, в возрасте от 7 до 10 лет, из них 68 девочек и 52 мальчика. В двухлетнем научном исследовании до конца исследования прошли 114 младших школьников , 40 школьника (из 40) исследуемой группы «А», 38 школьник (из 40) исследуемой группы «Б» и 36 школьников (из 40) контрольной группы «С», из них 52 мальчиков и 62 девочек. Отсев участников исследование был обусловлен переменой места жительства. Под нашим наблюдением находилось 114 детей в возрасте 7-10-х лет , из них 62 ДНШ (дети начальной школы), имеющих минимум 12 интактных зубов без признаков очаговой деминерализации эмали; 52 ДНШ – с диагнозом кариес эмали в стадии «белого пятна» К02.0 по МКБ-10 (всего зубов 97) Для оценки эффективности применяемых средств проведено лечение и динамическое наблюдение 52 пациентов в возрасте от 7 до 10 лет с диагнозом 49 кариес эмали в стадии «белого пятна». Среди всех обследованных 27 (51,92 %) мальчик, 25 (48,07 %) девочка (таблица 3.1). Пол Всего Группы 1 «А» группа 2 «Б» группа 3 «С» группа n = 19 n = 19 n = 14 Мальчик 27 10 (52,63 %) 11 (57,89 %) 6 (42,85 %) Девочка 25 9 (47,36 %) 8 (42,10 %) 8 (57,14 %) Таблица 3.1 – Распределение пациентов по полу в группах исследования Групп а № Количество зубов абс / % Подгруппы (количество зубов абс., % от общего) Общее количество обследуемых 1 34 (35,06 %) № 1 – 16 (47,05 %) 52 пациент (97 зубов, 100 %)№ 2 – 18 (52,95 %) 2 33 (34,02 %) № 1 – 15 (45,45 %) № 2 – 18(54,55 %) 3 30 (30,92 %) № 1 –13(43,33 %) № 2 –17(56,67 %) Таблица 3.2 – Соотношение зубов пациентов в клинических группах и подгруппах исследования Первую группу составили 19 пациентов (n зубов = 34), 1 «А» группе детей покрывали–гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели Вторая группа – 19 пациентов (n зубов = 33), 2 «Б» группе детей покрывали–гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней Третья группа – 14 пациентов (n зубов = 30), 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор- Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели 50 В зависимости от гигиенического статуса пациентов в каждой группе были выделены 2 подгруппы: 1 подгруппа – уровень гигиены хороший и удовлетворительный, 2 подгруппа – неудовлетворительный и плохой. Таблица 3.3 – Характеристика групп лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» Группы Под/ группы Количество зубов Коли честв о ДНШв абсолютных числах в % 1 «А» группе детей покрывали– гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели всего 34 35,06 19 1 16 47,05 8 2 18 52,95 11 2 «Б» группе детей покрывали– гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней всего 33 34,02 19 1 15 45,45 7 2 18 54,55 12 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели1раза в год. всего 30 30,92 14 1 13 43,33 6 2 17 56,67 8 Всего 97 100 % 52 51 3.1. Результаты клинического обследования пациентов с кариесом эмали в стадии «белого пятна» В результате первичного обследования все обратившиеся пациенты (100 %) предъявляли жалобы на эстетический дефект зубов в виде белых пятен на наружной поверхности зубов. Жалобы на термические и химические раздражители при этом отсутствовали (таблица 3.4). Статистический анализ первичных данных таблицы 3.4 Из числа обследованных у 39 (75 %) пациентов выявлено чрезмерное и частое употребление простых сахаров. Процентное соотношение вредных привычек представлено на рисунке 3.1. Из всех обследованных пациентов гигиенические мероприятия проводят регулярно 25 (49,01 %) пациентов, 26 (50,98 %) нерегулярно, из них 30 (58,8 %) пациентов чистят зубы 2 раза в день, 21 (41,17 %) – один. Частота обращаемости за стоматологической помощью представлена на рисунке 3.2. При осмотре полости рта у 46 (90,2 %) обследованных начальный кариозный процесс в стадии «белого пятна» поражал 3 и более зубов. В 63 случаев (64,94 %) кариес эмали обнаруживали на зубах фронтальной группы, в 34(35,05 %) – жевательной.Сроки наблю дения Жалоб ы 1 «А» группа 2 «Б» группа 3 «С» группа 1 группа n =34 1 подгруппа n =16 2 подгруппа n =18 1 группа n =33 1 подгруппа n =15 2 подгруппа n =18 1 группа n =30 1 подгруппа n =13 2 подгруппа n =17 До лечен ия Боль( t ) * * * * * * * * * Пятно 34 15 19 40 18 22 36 16 20 Дефек т * * * * * * * * * Через Боль( t ) * * * * * * * * * 52 3 месяц а Пятно 30 12 18 31 14 17 34 15 19 Дефек т * * * 1 * 1 3 1 2 Через 6 месяца Боль( t ) * * * 4 1 3 * * * Пятно 28 13 15 25 11 14 30 14 16 Дефек т * * * 4 1 3 3 1 2 Через 12 месяца Боль( t ) 4 1 3 9 3 6 4 1 3 Пятно 17 8 9 19 9 10 25 11 14 Дефек т 1 * 1 11 6 5 6 1 5 Таблица 3.4- Характеристика жалоб пациентов в группах и подгруппах исследование до лечения и в динамические сроки наблюдения Рисунок 3.1 –Соотношение вредных привычек обследованных детей Рисунок 3.2 –Обращаемость пациентов за стоматологической помощью 53 По результатам зондирования поверхность эмали в области кариозного поражения была шероховатой в 95,5 % случаев, гладкой – 4,5 %. Результаты зондирования представлены в таблице 3.4.Сроки наблю дения Резуль таты зондир ование поверх ности эмали 1 «А» группа 2 «Б» группа 3 «С» группа 1 группа n =34 (зубов) 1 подгруппа n =16 2 подгруппа n =18 1 группа n =33 (зубов) 1 подгруппа n =15 2 подгруппа n =18 1 группа n =30 (зубов) 1 подгруппа n =13 2 подгруппа n =17 До лечен ия Гладка я 3 2 1 3 2 1 3 1 2 Шерох оватая 61 29 32 68 33 35 62 30 32 Полос ть * * * * * * * * * Через 3 месяц а Гладка я 8 5 3 4 3 1 8 6 2 Шерох оватая 56 26 30 67 32 35 57 25 32 Полос ть * * * 1 * 1 3 1 2 Через 6 месяца Гладка я 19 13 6 5 4 1 22 15 7 Шерох оватая 45 18 27 56 28 28 43 16 27 Полос ть * * * 4 1 3 3 1 2 Через 12 месяца Гладка я 29 19 10 6 5 1 32 21 11 Шерох оватая 27 10 17 48 24 24 27 9 18 Полос ть 1 * 1 11 6 5 6 1 5 Таблица 3.4- Характеристика результатов зондирования в группах и подгруппах исследование до лечения и в динамические сроки наблюдения 54 В первое посещение пациентам определяли: степень интенсивности кариозного процесса (КПУ), показатель кислотоустойчивости эмали (на основании результата теста эмалевой резистентности), индивидуальный уровень гигиены полости рта (индекс OHI-S). На основании индекса КПУ среди пациентов выделяли: низкую интенсивность (2–6), среднюю (7–12), высокую (13–15), очень высокую (16 и более), при этом средний показатель – 11,59 (рисунок 3.3). Распределение детей в клинических группах по результатам индекса КПУ представлено на рисунке 3.4. Значения индекса гигиены OHI-S выявляли в числовом интервале от 0,4 до 2,7 баллов, при этом средний показатель – 1,32 балла. Количественное соотношение пациентов в зависимости от гигиенического статуса представлено на рисунке 3.5. Рисунок 3.3 –Интенсивность кариозного поражения у детей 55 Рисунок 3.4 –Распределение детей в клинических группах по результатам индекса КПУ Рисунок 3.5 –Процентное соотношение детей в зависимости от гигиенического статуса (индекс OHI-S) В каждой группе на основании индекса OHI-S выделяли 2 подгруппы: 1 подгруппа – с хорошим и удовлетворительным гигиеническим уровнем (0–1,6 баллов), 2 подгруппа – с неудовлетворительным и плохим (1,7 и более баллов) (рисунок 3.6). 56 Рисунок 3.6 –Процентное соотношение детей в клинических группах (в зависимости от значений гигиенического индекса) Показатель теста эмалевой резистентности в 3 группах исследования определяли в баллах по 10-польной шкале синего цвета, при этом средний балл – 7,33. При первичном обследовании результаты термометрии пораженных зубов у всех обследуемых (100 %) были отрицательны. В результате проведения витального окрашивания 2 % раствором метиленого синего, определяли окрашивание очагов начальной деминерализации эмали различной степени интенсивности в 100 % (52зубов) случаев. Среднее значение составило 7,18 балла. 3.2. Результаты клинического обследования пациентов при проведении профилактики Клинические исследования проводили в течение 2020–2022 гг. на базе Самаркандской областной специализированной детской стоматологической поликлиники и кафедры детской стоматологии. Для оценки эффективности применяемых препаратов проведена профилактика и динамическое наблюдение за 62 пациентами обоего пола в возрасте от 7 до 10 лет, имеющих минимум 12 интактных зубов. Среди всех обследованных 25 (40,32 %) мальчик, 37 (59,67 %) девочка ( таблица 3.5). Пол Всего Группы 57 1 «А» группа 2 «Б» группа 3 «С» группа n = 21 n = 19 n = 22 Мальчик 25 10 (47,61%) 10 (57,89 %) 5 (22,72 %) Девочка 37 11 (52,38 %) 9 (52,63 %) 17 (77,27 %) Таблица 3.5 – Распределение пациентов по полу в группах исследования Группы Подгруппы Общее количество пациентов Первая группа 21 пациентов (33,87 %) 1 подгруппа – 9 пациентов (42,85 %) 62 пациент (100 %)2 подгруппа – 12 пациентов (57,14 %) Вторая группа 19 пациентов (30,64 %) 1 подгруппа – 9 пациентов (47,36 %) 2 подгруппа -10 пациентов (52,63 %) Третья группа 22 пациентов (35,48 %) 1 подгруппа – 9 пациентов (40,90 %) 2 подгруппа – 13 пациентов (59,09 %) Таблица 3.6 – Соотношение зубов пациентов в клинических группах и подгруппах исследования Первую группу составили 21 пациентов (n зубов = 34), «А» группе детей покрывали–гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели Вторая группа – 19 пациентов (n зубов = 33), 2 «Б» группе детей покрывали– гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней Третья группа – 22 пациентов (n зубов = 30), 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели Группы Под/ группы Количество детей в абсолютных числах в % 58 1 «А» группе детей покрывали–гельем ToothMousse ДЖИ СИ RECALDENTTM [ CPP - ACP ] MIPastePlus Мусс для Зубов– ™ 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1 раза в течение 2 недели всего 21 33,87 1 9 42,85 2 12 57,14 2 «Б» группе детей покрывали–гельем Белагель Ca | P 4 раза в год. Гель наносят каждый день 1раза в течение 3 дней всего 19 30,64 1 9 47,36 2 10 52,63 3 «С» группе(контроль) – методом ГФ с использованием комплекта «Фтор- Люкс» (ТехноДент, Россия). 2 процедуры ГФ с интервалом через 2 недели 2 раза в год всего 22 35,48 1 9 40,90 2 13 59,09 Всего 62 100 % Таблица 3.7- Характеристика групп без признаков начальной деминерализации эмали В зависимости от гигиенического статуса пациентов в каждой группе были выделены 2 подгруппы: 1 подгруппа – уровень гигиены хороший и удовлетворительный, 2 подгруппа – неудовлетворительный и плохой. По результатам обследования из 62 пациентов 33 (53,22 %) обратились в стоматологическую поликлинику с целью профилактического осмотра, 29(47,77 %) пациентов с целью проведения профессиональной гигиены полости рта. У всех обследованных жалобы на эстетический дефект, боль от термических и химических раздражителей отсутствовали. Из числа обследованных у 37 (59,67 %) пациентов выявлено чрезмерное и частое употребление простых сахаров. Процентное соотношение вредных привычек представлено на рисунке 3.7. 59 Рисунок 3.7 –Соотношение вредных привычек обследованных детей Из всех обследованных пациентов гигиенические мероприятия проводят регулярно 100 (57,8 %) пациентов, 73 (42,19 %) нерегулярно, из них 117 (67,6 %) пациентов чистят зубы 2 раза в день, 56 (32,36 %) – один. Частота обращаемости за стоматологической помощью представлена на рисунке 3.8 Рисунок 3.8 –Степень поражаемости кариесом детей (данные индекса КПУ) Распределение детей в клинических группах по результатам индекса КПУ представлено на рисунке 3.9. Показатель гигиенического статуса (индекс OHI-S) выявляли в числовом интервале от 0,4 до 2,7 баллов, при этом средний балл – 1,41. Соотношение детей в клинических группах в зависимости от гигиенического статуса представлено на рисунке 3.10. В каждой группе на основании индекса OHI-S выделяли 2 подгруппы: 1 подгруппа – с хорошим и удовлетворительным гигиеническим уровнем (0–1,6 60 баллов), 2 подгруппа – с неудовлетворительным и плохим (1,7 и более баллов) (рисунок 3.11). Рисунок 3.9 –Распределение детей в клинических группах по результатам индекса КПУ Рисунок 3.10 –Процентное соотношение детей в зависимости от гигиенического статуса (индекс OHI- S ) 61 Рисунок 3.11 –Процентное соотношение детей в клинических группах (в зависимости от значений гигиенического индекса) Показатель теста эмалевой резистентности в 3 группах исследования определяли в баллах по контрольной градационной 10-польной шкале синего цвета, при этом средний балл – 7,34. При первичном обследовании пациентов для оценки био- и реминерализующего действия применяемых средств проводили тест эмалевой резистентности ( ТЭР-тест по методику Окушко В.Р. ). Значения тэр-теста до проведения профилактических мероприятий в клинических группах и подгруппах исследования достоверно не отличались (p > 0,05). Динамическое наблюдение и контроль проводили с помощью указанных методов через 3, 6, 12 месяцев. 3.3. Оценка эффективности лечения с кариесом эмали в стадии «белого пятна» Оценка эффективности и наблюдение в динамике в клинических группах исследования проводили по установленным, согласно протоколу, временным промежуткам (до, через 3, 6 и 12 месяцев). По прошествии 3 месяцев после проведенного лечения жалобы на эстетический дефект сохранялись во второй группе без изменений. В первых подгруппах первой и третьей групп отмечали уменьшение жалоб на 12,9 % и 62 16,12 % соответственно при p > 0,05, во второй подгруппе третьей группы на 2,9 % при p > 0,05. Жалобы на боль от термических или химических раздражителей, наличие дефекта отсутствовали во всех случаях. Через 3 месяца при зондировании кариозных пятен в первой и во второй подгруппах первой группе происходило улучшение на 9,6 % и 6,06 % соответственно при p > 0,05, в первой подгруппе второй группы на 2,8 %, в первой подгруппе третьей группы на 16,1 %. Во всех группах различия статистически не значимы при p > 0,05. По результатам зондирования перехода в поверхностный кариес не было зафиксировано ни в одной группе. В группе после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP): в первой подгруппе показатель витального окрашивания снизился на 26,09 % и составил 5,27 ± 0,45 баллов, во второй подгруппе – на 11,7 %, среднее значение – 6,32 ± 0,35 баллов. По результатам витального окрашивания 2 % раствором метиленого синего меловидных пятен среднее значение показателя в первой подгруппе 3 группы уменьшилось на 29,65 % и составило 5,069 ± 0,45 баллов, во второй подгруппе 3 группы – на 17,05 % и составило 5,93 ± 0,45 баллов. Следует отметить, что интервалы значений показателя витального окрашивания для подгрупп первой и третьей группы пересекаются, что говорит об отсутствии значимого отличия между ними. Таким образом, статистически значимое снижение показателя витального окрашивания (p < 0,05) отмечали в группе после проведения глубокого фторирования, после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. При контрольном осмотре у детей спустя 6 месяцев регистрировали уменьшение жалоб на эстетический дефект. Мы обнаружили , что пятна становятся менее выраженными, улучшается внешний вид зубов. В первой группе количество жалоб уменьшилось на 38,12 % (в первой и второй подгруппе на 29,03 % и 9,09 % соответственно), в третьей группе уменьшение жалоб на 50,5 % (в первой и второй подгруппе на 35,48 % и 14,7 % соответственно). Следует отметить, что в группе применения средства «Белагель СаP» через 6 месяц у 63 пациентов в первой и во второй подгруппах появились жалобы на наличие дефекта твердых тканей (в 8,57 % и 19,44 % случаев соответственно), что свидетельствует о переходе кариеса эмали в стадии «пятна» в поверхностный кариес. Следовательно, статистически значимое улучшение результатов лечения на основании жалоб отмечали в первых подгруппах первой и третьей групп (p < 0,05). При сравнении их между собой достоверных различий нет (p > 0,05). У пациентов с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта во всех группах полученные результаты статистически не значимы (p > 0,05). Через 6 месяцев при зондировании кариозных пятен в первой и во второй подгруппах первой группы происходило улучшение на 35,48 % и 15,15 % соответственно, в первой подгруппе второй группы на 5,7 %, в первой и во второй подгруппах третьей группы на 45,16 % и 14,7 % соответственно. При этом статистически значимое улучшение отмечали в первых подгруппах первой и третьей групп (p < 0,05). У пациентов с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта первой и третьей групп, а также во всех случаях второй группы различия статистически не значимы (p > 0,05) . Спустя 6 месяцев после лечения в первой группе у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены показатель витального окрашивания снизился на 48,29 % и равен 3,69 ± 0,45 баллам, у пациентов с неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены на 23,42 % и составил 5,48 ± 0,45 баллов соответственно (p < 0,05). В первой подгруппе второй группы отмечали снижение на 17,64 % (5,94 ± 0,45 баллов) (p < 0,05), во второй подгруппе на 2,41 % (7,06 ± 0,45 баллов) от исходных значений (p > 0,05). В первой подгруппе 3 группы показатель снизился на 54,53 % и составил 3,276 ± 0,45 баллов, во второй подгруппе на 32,75 % и равен 4,81 ± 0,45 баллам соответственно (p < 0,05). Таким образом, значение показателя витального окрашивания в группах исследования статистически значимо снижалось по сравнению с исходными данными. Следует отметить, что интервалы значений для первых подгрупп первой и третьей группы пересекаются, что говорит об отсутствии значимого отличия между ними (p > 0,05) . 64 При контрольном осмотре у детей спустя 12 месяцев регистрировали уменьшение жалоб на эстетический дефект. Пациенты отмечали, что пятна становятся менее выраженными, улучшается внешний вид зубов. В первой подгруппе первой группы количество жалоб уменьшилось на 38,7 % (p < 0,05), при этом в 6,45 % и 18,18 % случаев в первой и во второй подгруппе отмечали появление осложнений в виде дефектов эмали. В третьей группе уменьшение жалоб отмечали на 59,86 % (в первой и второй подгруппе на 45,16 % и 14,7 % соответственно(p < 0,05)). Однако в третьей группе также появились осложнения в виде поверхностного кариеса в 3,2 % и 13,88 % случаев в первой и во второй группах соответственно. Во второй группе уменьшение жалоб не отмечали, вместе с тем увеличивалось количество осложнений в первой и во второй подгруппах на 17,14 % и 30,55 % соответственно (p < 0,05), что свидетельствует о прогрессировании кариозного процесса. Следовательно, статистически значимое улучшение результатов лечения на основании жалоб отмечали в первой и третьей группах (p < 0,05) (рисунок 4.13, 4.14, 4.15). При сравнении их между собой достоверных различий нет (p > 0,05). У пациентов второй группы полученные результаты не достоверны (p > 0,05). Через 6 месяцев при зондировании кариозных пятен в первой и во второй подгруппах первой группы происходило улучшение на 54,83 % и 27,27 % соответственно, в первой подгруппе второй группы на 8,57 %, в первой и во второй подгруппах третьей группы на 64,51 % и 26,47 % . При этом статистически значимое улучшение отмечали в первой и в третьей группах (p < 0,05). У пациентов второй группы во всех случаях полученные результаты статистически не значимы (p > 0,05) . Спустя 12 месяцев после лечения в первой группе у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены показатель витального окрашивания снизился на 71,55 % (2,03 ± 0,45 баллов), у пациентов с неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены на 40,51 % и составил 4,26 ± 0,4 баллов (p < 0,05). В первой подгруппе второй группы отмечали снижение на 18,47 % (5,88 ± 0,45 баллов) (p < 0,05), во второй подгруппе на 0,35 % (7,21 ± 0,4 баллов), что 65 свидетельствует об ухудшении данных по сравнению со значением через 6 месяцев (p > 0,05). Через 12 месяцев показатель витального окрашивания в первой подгруппе 3 группы снизился на 74,64 % и составил 1,83 ± 0,45 баллов, во второй подгруппе на 45,41 % и равен 3,91 ± 0,4 баллам соответственно (p < 0,05) . Таким образом, значения показателя витального окрашивания в первой и третьей группах исследования статистически значимо снижались в сравнении, как с исходными данными, так и результатами через 6 месяцев. Следует отметить, что интервалы значений первой и третьей групп пересекаются, что говорит об отсутствии значимого отличия между ними . Через 12 месяцев результаты витального окрашивания у пациентов после проведения процедуры реоминерализации во второй подгруппе статистически достоверно не отличаются от данных через 6 месяцев, кроме того, отмечается ухудшение значений показателя, что свидетельствует об отсутствии клинической эффективности данного средства. В качестве примера приводим клинические случаи лечения пациентов с диагнозом «кариес эмали в стадии белого пятна». Клинический случай № 1. Ребенок С.М., 9,5 лет, обратилась в стоматологическую поликлинику с жалобами на эстетический дефект в виде участков белого цвета на зубах нижней челюсти, которые появились в течение 1 года. Гигиенический уход за полостью рта выполняется нерегулярно, один раз в день. Из вредных привычек отмечено повышенное употребление простых углеводов ( со слов матери). Данные осмотра полости рта: индекс КПУ равен 16 (высокий уровень интенсивности), индекс гигиены (OHI-S) – 1,9 баллов (неудовлетворительный уровень гигиены полости рта), показатель ТЭР-теста – 8 баллов (крайне низкий уровень кислотоустойчивости эмали). Данные объективного обследования: на вестибулярной поверхности в пришеечной области на зубах 4.2 и 4.3 определяются белые кариозные пятна. 66 Рисунок 3.12 –Ребенок С.М 9,5 лет(1группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –исходная клиническая ситуация. Видимость участков деминерализации (1) в виде меловидных пятен. При зондировании поверхности очагов поражения определяется шероховатость. Термопроба отрицательна. Показатель витального окрашивания пятен по контрольной градационной 10-польной шкале синего цвета равна 9 баллам (крайне низкая кислотоустойчивость) (рисунок 3.13). Клинический диагноз: Кариес эмали в стадии «белого пятна» 4.2 и 4.3 зубов, острое течение. Лечение: проведена методика реминерализации кариеса эмали в стадии «белого пятна» 4.2 и 4.3 зубов TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Рисунок 3.13 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –исходная клиническая ситуация. Показатель ВО пятен (1) = 9 баллов по контрольной шкале При повторном осмотре через 3 месяца жалобы на температурные и химические раздражители Ребенок не предъявляла. Зона деминерализации в виде меловидных пятен сохраняется, при зондировании определяется шероховатость поверхности (Рисунок 3.14). Показатель витального окрашивания по 10-польной шкале – 8 баллов (рисунок 3.15). 67 Рисунок 3.14 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –через 3 месяца после лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Видимость участков деминерализации (1) в виде меловидных пятен. Рисунок 3.15 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –через 3 месяца после лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Показатель ВО пятен (1) = 8 баллов по контрольной шкале При повторном осмотре через 6 месяцев жалобы на температурные и химические раздражители Ребенок не предъявляла. Меловидные пятна сохранены, при зондировании определяется незначительная шероховатость поверхности (Рисунок 3.16). Показатель витального окрашивания по 10-польной шкале – 3 и 5 баллов (Рисунок 3.17). 68 Рисунок 3.16 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –через 6 месяцев после лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Видимость участков деминерализации незначительна (1) Рисунок 3.17 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –через 6 месяцев после лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Показатель ВО 4.3 = 5 баллов по контрольной шкале. Показатель ВО 4.2 = 3 балла по контрольной шкале (2) При контрольном осмотре через 12 месяцев жалобы на температурные и химические раздражители Ребенок не предъявляла. Меловидные пятна стали менее выраженными, при зондировании зонд плавно скользит (Рисунок 3.18). Показатель витального окрашивания по 10-польной шкале – 2 балла. Таким образом, применение разработанного геля для реминерализации является эффективным способом в лечении очаговой деминерализации, способствует активации процесса реминерализации, восстановлению кристаллической решетки эмали, что подтверждается клиническими примерами. 69 Рисунок 3.18 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –через 12 месяцев после лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Визуализация меловидных пятен незначительна (1) Рисунок 3.19 –Ребенок С.М 9,5 лет (1 группа, 2 подгруппа). Зубы 4.2 и 4.3 –через 12 месяцев после лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Показатель ВО пятен = 2 балла по контрольной шкале (1) 3.4. Оценка эффективности профилактики кариеса эмали Динамическое наблюдение в клинических группах проводили по установленным, согласно протоколу, временным промежуткам (до, через 3, 6 и 12 месяцев). В течение всего периода исследования жалобы у пациентов отсутствовали. Через 3 месяца по результатам ТЭР-теста в группе после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) среднее значение показателя в первой подгруппе снизилось на 26,4 % и составил 5,37 ± 0,2 баллов, во второй подгруппе – на 15,7 % и равен 6,19 ± 0,2 баллам соответственно. В группе проведения реоминерализации: у пациентов с хорошим и удовлетворительным гигиеническим уровнем – на 13,69 % и составил 6,3 ± 0,2 баллов, у пациентов с 70 неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены – на 6,96 % (6,92 ± 0,2 баллов). В первой подгруппе 3 группы показатель ТЭР-теста снизился на 27 % и составил 5,26 ± 0,2 баллов, во второй подгруппе 1 группы – на 22,2 % и составил 5,75 ± 0,2 баллов. Следует отметить, что интервалы значений показателя теста эмалевой резистентности для первых подгрупп первой и третьей группы пересекаются, что говорит об отсутствии значимого отличия между ними. Таким образом, статистически значимое снижение показателя теста эмалевой резистентности (p < 0,05) отмечали во всех группах. Максимальное улучшение фиксировали после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и проведения глубокого фторирования, особенно у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. Через 6 месяцев в группе после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) в первой подгруппе показатель ТЭР-теста снизился на 49,7 % и составил 3,66 ± 0,2 баллов, во второй подгруппе – на 30,9 %, средний балл 5,07 ± 0,2 (рисунок 4.49). В группе проведения реоминерализации: у пациентов с хорошим и удовлетворительным гигиеническим уровнем – на 27,9 % и составило 5,27 ± 0,2 баллов, у пациентов с неудовлетворительным и плохим – на 14,43 % (6,37 ± 0,2 баллов). По результатам ТЭР-теста среднее значение показателя в первой подгруппе 3 группы уменьшилось на 56,6 % и составило 3,15 ± 0,2 баллов, во второй подгруппе 3 группы – на 41,1 % и составило 4,36 ± 0,2 баллов. Таким образом, статистически значимое снижение показателя теста эмалевой резистентности (p < 0,05) отмечали во всех группах. Максимальное улучшение фиксировали после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и проведения глубокого фторирования, особенно у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. Минимальный сдвиг регистрировали после проведения биоминерализации препаратом «Белагель CaP» среди пациентов с неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены . Спустя 6 месяцев в группах исследования после проведенных профилактических мероприятий статистически значимое (p < 0,05) снижение 71 показателей теста эмалевой резистентности и кислотной биопсии отмечали во все группах, особенно выраженное после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и проведения глубокого фторирования у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. У пациентов с неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены полости рта в первой и третьей группах также регистрировали значимое снижение результатов ТЭР-теста и КБ, однако меньше по сравнению с первыми подгруппами. Через 12 месяцев в первой подгруппе первой группы показатель ТЭР-теста снизился на 60,4 % и составил 2,89 ± 0,2 баллов, во второй подгруппе – на 42,96 %, средний балл – 4,19 ± 0,2 (p < 0,05) (рисунок 4.49). Во второй группе у пациентов с хорошим и удовлетворительным гигиеническим статусом показатель ТЭР-теста снизился на 31,06 % и составил 5,038 ± 0,2 баллов, у пациентов с неудовлетворительным и плохим – на 14,96 % и составил 6,33 ± 0,2 баллов соответственно (p < 0,05). Среднее значение показателя в первой подгруппе 3 группы уменьшилось на 72,45 % и составило 2 ± 0,2 балла, во второй подгруппе 3 группы – на 52,65 % и составило 3,5 ± 0,2 баллов (p < 0,05). Таким образом, статистически значимое снижение значений теста эмалевой резистентности (p < 0,05) отмечали в первой и в третьей группах при сравнении как с исходными данными, так и показателями через 6 месяцев. Максимальное улучшение фиксировали после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и проведения глубокого фторирования у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. По сравнению с данными через 6 месяцев показатели ТЭР-теста для первой и второй подгрупп второй группы статистически не значимы (p > 0,05). Спустя 12 месяцев в группах исследования после проведенных профилактических мероприятий статистически значимое (p < 0,05) снижение показателей теста эмалевой резистентности отмечали во все группах, особенно выраженное после применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и проведения глубокого фторирования у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. У пациентов с 72 неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены полости рта в первой и третьей группах также регистрировали значимое снижение результатов ТЭР- теста однако меньше по сравнению с первыми подгруппами. При проведении процедуры биоминерализации отмечали статистически улучшение показателей ТЭР-теста однако полученные результаты значительно и статистически значимо уступают первой и третьей группам. Следует отметить, что по результатам теста эмалевой резистентности после проведения биоминерализации через 6 и 12 месяцев статистических отличий нет, за исключением содержания неорганического фосфата у пациентов первой подгруппы .Таким образом, через 12 месяцев от начала исследования результаты ТЭР-теста и кислотной биопсии эмали значимо отличались от исходных показателей, однако, обращает на себя внимание характер изменений исследуемых показателей в клинических группах. После применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) (1 группа) показатель ТЭР-теста интенсивно и в равной степени снижался через 3 и 6 месяцев. При применении в качестве метода профилактики метода биореминерализации (2 группа) показатель ТЭР-теста снижался плавно через 3 и 6 месяцев, через 12 месяцев отличий с предыдущим этапом не было зафиксировано. Следует отметить, что результаты первой и третьей групп достоверно и значимо отличаются от второй группы (p < 0,05). После проведения глубокого фторирования (3 группа) показатель ТЭР-теста интенсивно и в равной степени снижался через 3 и 6 месяцев. К концу динамического наблюдения результаты первой и третьей групп достоверно отличались, однако оба метода оказались эффективны в профилактике кариеса. Таким образом, применение TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP- ACP) является эффективным методом профилактики кариеса эмали, способствует уменьшению кислотной растворимости эмали, повышению резистентности твердых тканей зубов, активации процесса реминерализации, профилактике развития начального кариеса, повышение эффективности лечебно- профилактических мероприятий. 73 Проведение глубокого фторирования является эффективным способом профилактики кариеса эмали, что также подтверждается клиническими примерами. Метод биоминерализации средством «Белагель CaP» показал низкую клиническую эффективность. По истечению срока наблюдения показатель ТЭР- теста снизился, но не столь значительно в сравнении с результатами первой и третьей групп. Следовательно, применение неинвазивных методов профилактики кариеса эмали в стадии «белого пятна» в большинстве случаев продемонстрировало улучшение клинических показателей. При наблюдении в группах исследования отмечается достоверная зависимость эффективности проводимых методов профилактики от уровня гигиены полости рта пациентов. Максимальное улучшение изучаемых параметров наблюдается среди участников исследования с удовлетворительным и хорошим уровнем гигиены полости рта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 74 В настоящее время на стоматологическом рынке представлены различные лечебно-профилактические средства для профилактики и лечения кариеса эмали. С целью реминерализации эмали проводится методика глубокого фторирования, применяются различные препараты фтора, кальция, комплексные соединения. Принципиально новым способом заявлен метод биоминерализации эмали средством «БелагельCaP» на основе искусственного белка казеинна. Сущность метода заключается в способности казеинна регулировать сборку кристаллов гидроксиапатита, способствуя образованию «новой» эмали. Однако по данным отечественной и зарубежной литературы отсутствуют убедительные факты клинической эффективности данного средства для профилактики и лечения кариеса эмали. Одним из перспективных направлений в профилактике и лечении кариеса эмали в стадии «белого пятна» является применение средств на основе наногидроксиапатита. Гидроксиапатит – один из биосовместимых материалов, применяемых в стоматологии в связи с его сходством с минеральным составом твердых тканей зубов. К сожалению, на отечественном рынке средства на основе наногидроксиапатита не представлены. Из анализа литературных источников и клинической практики ясно, что перед врачом-стоматологом может стоять проблема выбора средства в различных клинических ситуациях. Отсутствие своевременного неинвазивного лечения очаговой деминерализации приводит к прогрессированию патологического процесса, лечение которого сводится к оперативному иссечению пораженных тканей с последующим восстановлением с помощью различных материалов, что значительно увеличивает стоимость стоматологической помощи. Решение данного вопроса диктует необходимость изучения эффективности современных стоматологических лечебно-профилактических средств, своевременной диагностики очаговой деминерализации, разработки нового отечественного средства на основе наногидроксиапатита, эффективного и предсказуемого лечения для профилактики прогрессирования патологического процесса. В настоящем исследовании проведена оценка клинической эффективности применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP), 75 средств для глубокого фторирования («Фтор-Люкс» (ТехноДент, Россия), биоминерализации («БелагельCaP» (ТОО «БелагельCaP», Казахстан) в профилактике и лечении кариеса эмали в стадии «белого пятна» на основании результатов лабораторных и клинических данных с помощью методов ТЭР-теста, витального окрашивания, КПУ, ГИ, ПМА, OHI - S . По результатам ТЭР-теста установлено, что выраженным реминерализующим потенциалом в профилактике кариеса у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта обладают средства ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). Показатель ТЭР-теста равен 2 ± 0,2 и 2,89 ± 0,2 баллам соответственно при p < 0,05. Показатель ТЭР-теста при применении средства «БелагельCaP» соответствует 5,04 ± 0,2 баллам при p < 0,05, что в 2,5 и 1,7 раз хуже по сравнению данными ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) соответственно. Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения используемых средств при хорошем и удовлетворительном уровне гигиены полости рта, при этом выраженной эффективностью обладали средства ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP). При неудовлетворительном и плохом уровне гигиены полости рта показатель ТЭР-теста ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) равен 3,5 ± 0,2 и 4,19 ± 0,2 баллам соответственно при p < 0,05. Показатель ТЭР-теста при применении средства «БелагельCaP» соответствует 6,33 ± 0,2 баллам при p < 0,05, что в 1,8 и 1,5 раз хуже по сравнению данными ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) соответственно при p < 0,05. По результатам клинико-лабораторного исследования проведенного до и после лечебно-профилактических мероприятий (через 3, 6, 12 месяцев) установлена клиническая эффективность применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и глубокого фторирования, при этом максимальное улучшение клинических показателей отмечено у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта. Через 12 месяцев показатель ВО ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) составляет 1,82 ± 0,45 и 2,03 ± 0,45 баллов соответственно при p < 0,05, что на 74,64 % и 71,55 % лучше 76 по сравнению с исходными данными. Показатель ВО средства «БелагельCaP» составляет 5,88 ± 0,45 баллов, что в 3,17 и 2,89 раза хуже по сравнению данными ГФ и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) соответственно при p < 0,05. Количество осложнений по результатам ВО в группах применения TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) и средства «Фтор-Люкс» среди пациентов с удовлетворительным и хорошим уровнем гигиены полости рта составляет 3,22 % и 6,45 % случаев, при неудовлетворительном и плохом уровне гигиены – 14,7 % и 18,18 % случаев соответственно. При проведении методики биоминерализации у пациентов с удовлетворительным и хорошим уровнем гигиены полости рта – 17,14 % случаев, при неудовлетворительном и плохом уровне гигиены – 30,55 %, что свидетельствует о низкой клинической эффективности средства «БелагельCaP». Полученные результаты исследования подтверждают эффективность методики глубокого фторирования и TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) в профилактике и лечении кариеса эмали. Также на эффективность проводимых мероприятий оказывает влияние уровень гигиены полости рта пациента. Можно сделать вывод, что для пациентов с неудовлетворительным гигиеническим статусом, высоким уровнем поражаемости кариесом в качестве методов профилактики или лечения очаговой деминерализации целесообразно применение TOOTH MOUSSE RECALDENT TM (CPP-ACP) или проведение глубокого фторирования. Метод биоминерализации может быть показан в случае хорошего уровня гигиены, низкого показателя КПУ. Разработанный протокол позволяет осуществлять индивидуальный выбор лечебно-профилактического средства для профилактики и лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» в зависимости от уровня гигиены полости рта пациентов, что дает основание рекомендовать предложенный протокол для внедрения в стоматологическую практику. Персональный подход к выбору средств профилактики и лечения кариеса эмали способствует повышению эффективности стоматологической помощи и позволяет 77 предупредить прогрессирование процесса деминерализации. Социальная и экономическая эффективность реализуется в снижении материально-технических затрат на оперативное лечение кариеса и профилактику его осложнений. ВЫВОДЫ 1. Эффективность применения профилактического метода у детей способствует снижению распространенности и интенсивности кариеса молочных и постоянных зубов -50% . 2. Разработан и клинико-лабораторно обоснован состав разработанного геля для реминерализующей терапии при профилактике и лечении кариеса эмали в стадии «белого пятна». Доказано, что данное средство способствует повышению резистентности, уменьшению кислотной растворимости эмали, восстановлению кристаллической решетки эмали. 3. Достоверно установлено высокая степень кислотоустойчивости эмали на основании ТЭР-теста при использовании Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) и методики глубокого фторирования средством «Фтор-Люкс» при хорошем и удовлетворительным уровне, при неудовлетворительном и плохом уровне гигиены отмечается средняя степень кислотоустойчивости эмали. 4. Оценка эффективности проведения неинвазивных методов лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» на основании результатов ВО показала, п ри проведении методики ГФ средством «Фтор-Люкс» и применение Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) у пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем гигиены полости рта эффективность лечения кариеса эмали составляет 96,7 % и 93,5 % соответственно, при неудовлетворительном и плохом уровне гигиены полости рта 85,3 % и 81,8 % соответственно. 5. На основании результатов проведенных исследований разработан протокол выбора лечебно-профилактического средства в профилактике и лечении кариеса эмали в стадии «белого пятна» в зависимости от уровня гигиены полости рта. 78 6. Персональный подход к выбору средств профилактики и лечения кариеса эмали способствует повышению эффективности стоматологической помощи и позволяет предупредить прогрессирование процесса деминерализации. Социальная и экономическая эффективность реализуется в снижении материально-технических затрат на оперативное лечение кариеса и профилактику его осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендуется применять Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) для реминерализации с целью профилактики и лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна», для повышения резистентности, уменьшения кислотной растворимости эмали. 2. Для оценки состояния твердых тканей рекомендуется использовать дополнительные методы диагностики: тест эмалевой резистентности, , витальное окрашивание, OHI-S. 3. Рекомендуется использовать разработанный протокол выбора неинвазивного метода профилактики и лечения кариеса эмали. Он представляет собой алгоритм выбора оптимального средства профилактики и лечения кариеса эмали в стадии «белого пятна» в зависимости от гигиенического состояния полости рта у детей: – у детей с неудовлетворительным и плохим уровнем гигиены, высоким уровнем поражаемости кариесом (по результатам ТЭР-теста и индекса КПУ) в качестве методов профилактики или лечения очаговой деминерализации рекомендуется применение Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) или проведение глубокого фторирования средством «Фтор-Люкс»; 4. Для предупреждения развития кариеса эмали в стадии «белого пятна» у детей группы риска (высокий КПУ, неудовлетворительный уровень гигиены) рекомендуется проведение 4 курсов Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) или глубокого фторирования средством «Фтор-Люкс». 79 5. Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта. 6. Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) гель, разработанный для лечебной реминерализации при профилактике и лечении кариеса эмали в стадии «белого пятна», может быть использован в детской стоматологии. 7. Tooth Mousse Recaldent TM (CPP-ACP) гель прост и удобен в применении, может применяться как в амбулаторных условиях, так и в домашних условиях. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 80 1. Кан В.В., Капитонов В.Ф., Виткин А.С., Гаврилюк О.А. Факторы риска развития и распространенность кариеса у детей раннего и МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО возраста полных семей // Современные исследования социальных проблем, 2012. №7[15]. С. 1-13. 2. Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е., Токарева А.В. Оценка качества жизни у пациентов с кариесом раннего детского возраста // Стоматология детского возраста и профилактика, 2011. № 22[36]. С. 3-8. 3. Гарькавец С.А. Факторы риска, гомеостаз, распростаненность и интенсивность кариеса у детей раннего и МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО возраста: автореф. дис. ... канд. мед.наук / С.А. Гарькавец. – Воронеж, 2008. – 24с. 4. Димитрова, M. Модель оценки риска появления кариеса в раннем детстве / М. Димитрова, М. Кухлева // Стоматология. – 2008. – Т. 87, № 4.— С. 29-32. 5. Елизарова В.М. Проблема роста осложненного кариеса у детей МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО возраста./ В.М.Елизарова, В.А.Смирнова // Детская стоматология. – 2008. – №1. – С.25-27. 6. Кисельникова Л.П., Кириллова Е.В. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: проблемы и пути их решения.//Медицинский совет. –2010. – №3-4.- С. 12-13. 7. Корчагина В.В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста /В.В.Корчагина. – Москва :МЕДпресс-информ, 2008. –168 с. 8. Хощевская И.А. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов ручными инструментами Trimmex [LM - instruments] / И.А. Хощевская // Стоматология сегодня. – 2010. –№7. – С. 23 9. Данилова М.А., Шевцова Ю.В. Факторы риска развития раннего детского кариеса // Современные проблемы наук и образования, 2014. №4. 10. Куюмджиди Н.В. Медико-социологический анализ влияния комплаентности родителей на эффективность профилактики заболеваний зубов у детей раннего возраста: автореф. дисс. … канд. мед.наук. Волгоград, 2010. 81 11. Маслак Е.Е., Каменнова Е.Н., Каменнова Т.Н., Афонина И.В. Развитие кариеса зубов и гигиена полости рта у детей раннего возраста // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН, 2010. №1. С. 48-50. 12. Усачев В.В., Суетенков Д.Е. Сравнительная эффективность препаратов на основе диамина CPP-ACP истого серебра saforide и «аргенат» // Стоматология детского возраста и профилактика. 2005. Т. 4. № 3-4. С. 58-61. 13. Фирсова И.В., Суетенков Д.Е., Давыдова Н.В., Олейникова Н.М. Взаимосвязь и взаимовлияние уровня стоматологического здоровья и средовых факторов // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 1. С. 239-245. 14. Петрова А.П., Суетенков Д.Е. Комплексная профилактика кариеса у детей с гастродуоденальной патологией // Саратовский научно- медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 1. С. 216-219. 15. Данилова, М. А. Особенности гистологического строения молочных и постоянных зубов зубов у детей / М. А. Данилова, Ю. В. Шевцова, Н. А. Мачулина // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013. - Т. 12, № 4. - С. 27-30. 16. Дуда, К. М. Состояние твердых тканей зубов у детей МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО возраста с различными уровнями тревожности / К. М. Дуда // Свет медицины и биологии. - 2013. - № 2. - С. 120-121 17. Клиническая эффективность применения препарата «глуCPP-ACP эд» для лечения кариеса временных зубов у детей / Л. Ф. Каськова, Л. И. Амосова, Е. Э. Бережная, Ю. И. Солошенко // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний : сборник трудов II Российского регионального конгресса Международной ассоциации детской стоматологии / под общей ред. Л. П. Кисельниковой, Л. Н. Дроботько. - Москва : МГМСУ; Ремдер, 2014. - С. 80-83. 18. Модель прогноза течения кариеса у детей / Д. А. Кузьмина, В. П. Новикова, Н. В. Шабашова, Б. Т. Мороз, М. М. Костик // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 26-33. 82 19. Скрипкина, Г. И. Взаимосвязь физико-химических параметров ротовой жидкости кариес резистентных детей / Г. И. Скрипкина // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 22-25. 20. Скрипкина, Г. И. Инновационный подход к определению кариесогенности зубного налета у детей в условиях клиники стоматологии детского возраста / Г. И. Скрипкина, А. Н. Питаева // Институт стоматологии. - 2010. - Т. 46, № 1. - С. 88- 89. 21. Скрипкина, Г. И. Осадок жидкости и процессы минерализации эмали зубов у детей / Г. И. Скрипкина, А. Н. Питаева, В. Г. Сунцов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2012. - № 1. - С. 8-12. 22. Ширяк Т.Ю., Салеев Р.А., Уразова Р.З. Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи детям с осложненным кариесом временных зубов // Российский педиатрический журнал. 2012. № 2. С. 36-39. 23. ПрокопенковаА.К.CPP-ACP ирование молочных и постоянных зубов зубов как обязательный компонент лечения начального кариеса у детей от 0 до 3 лет // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. Т. 7. № 11. С. 1571-1573. 24. Лихорад Е.В., Жерносек Н.А.Заболеваемость кариесом зубов, уровень витамина D и особенности питания у детей с нарушением белкового обмена //Современная стоматология. 2017. № 4 [69]. С. 75-77. 25. Агарков Н.М., Гонтарев С.Н., Луценко В.Д., Яковлев А.П., Иванов А.В. Математико-картографическое моделирование и прогнозирование заболеваемости детей кариесом и острым апикальным периодонтитом //Стоматология. 2017. Т. 96. № 6. С. 48-55. 26. Угримова А.М., Павлов А.А., Гаглоева Н.Ф., Тосунов Г.С., Налбандян Л.В. Эффективность профилактических мероприятий при кариесе зубов у детей // В сборнике: Актуальные аспекты современной стоматологии и имплантологии Материалы научно-практической конференции. 2017. С. 187-190. 27. Каськова Л.Ф., Солошенко Ю.И., Амосова Л.И., Хмиль Е.В., Бережная Е.Э. Профилактика кариеса первых постоянных моляров у детей в первые годы после их прорезывания // В книге: Актуальные проблемы стоматологии детского 83 возраста и ортодонтии сборник научных статей VII региональной научно- практической конференции с международным участием по детской стоматологии. 2017. С. 108-112. 28. Каськова Л.Ф., Солошенко Ю.И., Амосова Л.И., Хмиль Е.В., Бережная Е.Э. Факторы риска возникновения кариеса в первых постоянных молярах у детей // В книге: актуальные проблемы стоматологии детского возраста сборник научных статей VI региональной научно-практической конференции с международным участием по детской стоматологии. 2016. С. 92-96. 29. Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н., Пузикова О.Ю., Тишков Д.С., Переверзев В.С. Кариес зубов у детей мегаполюса и пригородов // В сборнике: Декабрьские чтения по судебной медицине сборник материалов международной научно-практической конференции. Российский университет дружбы народов. 2017. С. 43-44. 30. Железный П.А., Бородина Т.В., Апраксина Е.Ю., Климова И.В., Русакова Е.Ю., Железная А.П., Петько О.Н., Скрипалева Т.П., Изюмов А.О. Профилактика и лечение декомпенсированного кариеса у детей МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО возраста // Учебно-методическое пособие / Новосибирск, 2014. 31. Шевцова, Ю. В. Особенности гистологического строения молочных и постоянных зубов зубов / Ю. В. Шевцова, М.А. Данилова, Н. А. Мачулина // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2013. – Т. XII, № 4 [47]. – С. 27–30 32. Шевцова, Ю. В. Клинико-морфологические аспекты кариеса молочных и постоянных зубов зубов / Ю. В. Шевцова, М.А. Данилова, Н. А. Мачулина // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2015. – Т. XIII, № 1 [48]. – С. 62–64 33. Шевцова, Ю. В. Лечебно-профилактический комплекс для пациентов с кариесом временных зубов / Ю. В. Шевцова, М. А. Данилова, Н. А. Мачулина // DentalForum. – 2014. – № 4 [55]. – С. 30–31 34. «I can't relate it to teeth»: a qualitative approach to evaluate oral health education materials for preschool children in New South Wales, Australia / A. Arora, M. A. 84 McNab, M. W. Lewis, G. Hilton, A.S. Blinkhorn& E. Schwarz // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, № 4. - P. 302-309. 35. «I was starving». Children`s accounts of eating-related impacts of dental general anaestetic / F. Gilchrist, Z. Marshman, M. J. Hall, C. Deery, H. D. Rodd // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, Suppl. 2. - P. 16. 36. A combination of clinical and microbiologicalmanagement of generalized aggressive periodontitis in primary teeth. A case report / R. F. Cunha, A. C. Machado, S. Watanabe, I. R. Freire, M. C. Goiato, E. J. Júnior // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, № 4. - P. 310-316. 37. A randomized, controlled clinical trial comparing chlorhexidine gel and low-dose fluoride toothpaste to prevent early childhood caries / M. L. Pukallus, K. A. Plonka, A. G. Barnett, L. J. Walsh, T. F. Holcombe, W. K. Seow // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 3. - P. 216-224. 38. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries / P. M. Leong, M. G. Gussy, S.-Y. L. Barrow, A. de Silva-Sanigorski, E. Waters // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 4. - P. 235- 250. 39. Aburashed, R. M. Providing augmentative and alternative communication training to paediatric dental team / R. M. Aburashed, C. Williams, M. T. Hosey // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, № 5. - P. 2. 40. Aljafari, A. K. Referring dentists` views on preventive care for GA extraction children – qualitative investigation / A. K. Aljafari, J. E. Gallagher, M. T. Hosey // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, Suppl. 2. - P. 2-3. 41. An audit of caries preventive care in undergraduate outreach clinics / F. Hogg, N. Harrison, A. Cairns, A. Keightley, G. Irving, C. Campbell // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, Suppl. 2. - P. 36-38 42. Audit of caries prevention in primary care for paediatric patients / K. Waldon, A. Kandiah, S. Ross, R. Balmer // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, Suppl. 2. - P. 45-47. 85 43. Bagheri, M. Patients` satisfaction with an outpatient paediatric dental service: a prospective audit / M. Bagheri, H. Kalsi, E. C. Sheehy // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, Suppl. 2. - P. 6. 44. BMI percentiles, dental caries and pathways of care / A. Bradley, N. Byrne, W. Keys, R. Welbury, M. Watt, C. Campbell // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, Suppl. 2. - P. 11. 45. Delgado-Angulo, E. K. Childhood stunting and caries increment in permanent teeth: a three and a half year longitudinal study in Peru / E. K. Delgado-Angulo, M. H. Hobdell, E. Bernabe // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 2. - P. 101-109. 46. Gardner, L. J. Caries prevention: adherence to SDCEP guidelines in paediatric salaried services across Glasgow / L. J. Gardner // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, Suppl. 2. - P. 13. 47. Influence of anti-asthmatic medications of dental caries in children in Slovenia / T. Samec, B. T. Amaechi, T. Battelino, U. Krivec, J. Jan // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 3. - P. 188-196. 48. Leroy, R. Impact of caries onset on number and distribution of new lesions in preschool children / R. Leroy, D. Declerck // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 1. - P. 39-47. 49. Penetration depths of an infiltrant into proximal caries lesions in primary molars after different application times in vitro / S. Paris, V. M. Soviero, S. Seddig, H. Meyer- Lueckel // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 22, № 5. - P. 349- 355. 50. Ratson, T. Ranking of dental and somatic pain sensations among paediatric dental patients / T. Ratson, B. Peretz // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 4. - P. 259-265. 51. Salivary levels of Bifidobacteria in caries-free and caries-active children / R. Kaur, S.C. Gilbert, E.C. Sheehy, D. Beighton // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 1. - P. 32-38. 86 52. Salivary peptide profile and its association with early childhood caries / T. R. Ribeiro, K. J. Dria, C. B. M. de Carvalho, A. J. Monteiro, M. C. Fonteles, K. de MoraesCarvalho, C. S. R. Fonteles // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 23, № 3. - P. 225-234. 53. Кнаппвост А. О роли системного и локального CPP-ACP ирования в профилактике кариеса. Метод глубокого CPP-ACP ирования / А. Кнаппвост // Новое в стоматологии. -2004. -№1. -С. 39-42. 54. Кнаппвост А. Профилактика и лечение молочных и постоянных зубов зубов с кариесом методом глубокого CPP-ACP ирования / А. Кнаппвост // Детская стоматология. -2000. -№ 1-2 [3-4]. -С. 21-24. 55. Кобиясова И.В. Клинические аспекты профилактики и лечения кариеса молочных и постоянных зубов и постоянных зубов у детей и подростков / И.В.Кобиясова, Н.А.Савушкина . - Санкт-Петербург, 2007. -50 с. 56. Корчагина В.В. Консервативные, минимально-инвазивные и атравма- тичные методы лечения кариеса молочных и постоянных зубов зубов у детей раннего возраста / В.В. Корчагина // Клиническая стоматология. - 2005. - № 4. -С. 20-27. 57. Корчагина В.В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста / В.В.Корчагина. - Москва :МЕДпресс-информ, 2008. -168 с. 58. Крихели Н.И. Влияние препарата, содержащего гидроксиапатит, на структуру эмали постоянных зубов человека / Н.И. Крихели // DentalForum . -2005. -№2[15]. -С. 32-34. 59. Крючков М.А. Клинико- экспериментальное исследование цинк- фосфатношSeal, модифицированного наноразмерными частицами кремния, для фиксации несъемных конструкций зубных протезов: автореф. дис. ... канд. мед. наук/М.А. Крючков. - Воронеж, 2011.-21 с. 60. Кузина Н.А. Освоение новых технологий. Применение глубокого CPP-ACP ирования в практике терапевтической стоматологии / Н. А. Кузина, В.П. Бережной. - Самара, 2003. - 7 с. 61. Кузьмина И.Н. Использование PreventSeal для пломбирования молочных и 87 постоянных зубов зубов после щадящего препарирования / И.Н. Кузьмина // Медицинский бизнес. - 2001. - Вып. 86, № 8. - С. 4-5. 62. Кузьмина Э. М. Роль соединений CPP-ACP а в предупреждении стоматологических заболеваний / Э.М. Кузьмина, Т.А.Смирнова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2001. - №3. -С. 17- 22 . 63. Кузьмина Э. М. CPP-ACP иды в клинической стоматологии / Э.М. Кузьмина, Т.А. Смирнова,- Москва:МГМСУ-М, 2001. - 32 с. 64. Кузьмина Э.М. Распространенность и интенсивность кариеса у населения России / Э.М. Кузьмина // Терапевтическая стоматология: учеб, пособие / под ред. Л.А. Дмитриевой. - Москва, 2003. - С.433-439. 65. Кузьмина Э.М. Современные принципы профилактики стоматологических заболеваний / Э.М.Кузьмина //Стоматология сегодня. -2005. -№3.-С. 36-37. 2002. Современные пломбировочные материалы: учебно-методическое пособие /А.А.Кунин [и др.] - Воронеж: ВГМА, -71 с. 66. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / Н.В. Курякина. -Нижний Новгород, 2004. - 744 с. 67. Леонтьев В.К. Профилактика стоматологических заболеваний / В.К. Леонтьев, Т.Н. Пахомов. - Москва: МедКнига, 2006. -С. 111-404 . 68. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К.Леонтьев // Стоматология. -2000. -№5. -С. 10-13. 69. Леонтьев В.К. Кариес зубов — сложные и нерешенные проблемы / В.К. Леонтьев // Новое в стоматологии. - 2003. - № 6. - С. 6-8. 2003. Леус П.А. Коммунальная стоматология / П.А. Леус. -Москва; Брест, -23 с. 70. Лукиных Л.М. Кариес зубов: этиология, клиника, лечение, профилактика / Л. М. Лукиных. - Нижний Новгород, 2004. - 90 с. 71. Лысенкова И.И. Профилактика и лечение кариеса зубов у детей с применением неинвазивного метода: автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.И. Лысенкова. - Москва, 2004. - 24 с. 72. Лягина Л.А. Реставрационные материалы фирмы «Влад МиВа» / Л.А. Лягина, Л.Л. Гапочкина, В.П. Чуев // Институт стоматологии. - 2006. - №1. -С. 18- 88 120. 73. Макашовский Ю. М. Терапевтическая стоматология / Ю.М.Малиновский, Л.П. Макашовская, Л.Ю. Орехова. - Москва : Медицина, 2002. -640 с. 74. Мак-Дональд Р.Е. Стоматология детей и подростков / РЕ. Мак- Дональд, Д.Р Эйвери. -Москва: МИА, 2003. 75. Макеева И.М. Отдаленные результаты пломбирования зубов серебряной амальгамой / И.М. Макеева, Н.А. Мамедова // Клинич. стоматология. - 2007. -№3. -С. 14-17. 76. Макеева И.М. Состояние дентина после проведения некрэктомии борами различной твердости / И.М. Макеева, Л.А. Денисова, А.А. Ахмедханов // Клинич. стоматология. - 2007. - №2. - С.20-23. 77. Максимовский Ю.М. Принципы формирования полости для реставрации зуба и методы препарирования / Ю.М. Максимовский, Д.Г. Фурлянд//Новое в стоматологии. -2001. -Т.92, №2. -С.З - 11. 78. Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической и технологии в стоматологии / Ю.М. Максимовский, Т.В. Ульянова, Н.В. Заболоцкая. - Москва: Медицина, 2008. - 48 с. 79. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология / Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. - Москва: Медицина,2002. - 640 с. 80. Мамедова Л.А. Кариес зубов и его осложнения [от древности до современности] / Л.А. Мамедова / под ред. В.К. Леонтьева. - Москва: МедКнига; Нижний Новгород: изд-во НЕМА, 2002. - 184 с. 81. Маслак E . E . Клиническая оценка применения PreventSeal для пломбирования молочных и постоянных зубов зубов у детей / Е.Е.Маслак, Н.В. Рождественская, Т.И.Фурсик // Детская стоматология. - 2000. - № 1-2. - -С.57-62. 82. Маунт Г.Д. Минимальная интервенция в стоматологии. Кариозные поражения локализации 1 типа / Г.Д. Маунт // Новое в стоматологии. - 2005. -№ 4. -С. 42-48. 83. Минаева И.Н. Эффективность лечения молочных и постоянных зубов зубов с кариесом традиционным методом / И.Н.Минаева // Дет.стоматология. - 2000. - 89 № 1-2. - С.25-28. 84. Москалева И.В. Профилактика вторичного кариеса контактных поверхностей зубов методом глубокого CPP-ACP ирования: автореф. дис.... канд.мед.наук /И.В. Москалева. - Тверь, 2005. - 12 с. 85. Николаев А.И. Минимально-инвазивная терапия при лечении кариеса постоянных зубов у детей / А.И. Николаев, Л.М. Цепов, Л.В. Рутковская // Институт стоматологии. -2004. - №1. - С. 38-40. 86. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - Москва: МЕДпрессинформ, 2005. - 542 с. 87. Николаенко С.А. Исследование адгезии PreventSeal к дентину / С.А. Николаенко //Стоматология. - 2005. - №1. - С. 4-6. 88. Новое поколение подкладочных PreventSeal фирмы «ВладМиВа» - основа успепшой малоинвазивной реставрации зубов / В.В. Чуев [ и др.] // Стоматолог. - 2006. - №8[10].- C .7-9. 89. Оксузян А.Г Сравнительная оценка эффективности лечения кариеса зубов с использованием традиционного и химико-механического способов препарирования: автореф. дис. ... канд. мед.наук / А.Г. Оксузян ; Мое. Гос. мед.- стомат. ун-т. - Москва,2003. - 23 с. 90. Осложнения, возникающие при одонтопрепарировании / Г.Р. Исраилова [и др.] // Новое в стоматологии. - 2001. - №5. - С. 87 - 89. 91. Особенности гигиенического обучения и воспитания детей МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО возраста в дошкольных образовательных учреждениях/ А.Ж. Гарифулина[ и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. -Т. 10, № 1[36].-С. 53-58. 92. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей / под ред. проф. С.А.Рабиновича. — Москва :МЕДпресс-информ, 2005. — 120 с. 93. Особенности подходов к индивидуальной практике стоматологических заболеваний у детей. / Н.В. Морозова [и др.]// Стоматология детского возраста и профилактика. -2002. -№3. -С. 82-84. 90 2004. Пахомов Г.Н. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов / Г.Н. Пахомов, В.К. Леонтьев. -Москва; Женева: Инкорал, КМК- Инвест, -112 с. 94. Персии Л.С. Стоматология детского возраста — Изд. 5-е, перераб. и доп. / Л.С.Персин, В.М.Елизарова, С.В.Дьякова.— Москва : Медицина, 2003.—640 с. 95. Погабало И.В. Исследование функционального состояния пульпы зуба при воздействии лазера в процессе лечения глубокого кариеса / И.В. Погабало, В.И.Вайнер // Актуальные проблемы стоматологии. - Москва, 2000. - С. 20. 96. Пожарницкая, М.М. Пропедевтическая стоматология / М.М. Пожарницкая, Т.Г. Симакова. -Москва : Медицина, 2004. - 301 с. 97. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее решения в стоматологической клинике / Г.Г. Иванова [и др.] // Институт стоматологии. - 2003. -№1. -С. 63-64. 98. Профилактика вторичного кариеса методом глубокого CPP-ACP ирования / М.А. Смирнова [и др.] // Вести, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - 2004. -Т. 1,№2. -С. 24-27. 102. Ржанов Е.А. Минимально-инвазивное лечение кариеса зубов / Е.А. Ржанов//Клинич. стоматология. -2005. -№1. -С. 24-27. 103. Рождественская Н.В. Эффективность профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. Мед. наук / Н.В.Рождественская; Волшгр. мед. акад. —Волгоград, 2000. - 18 с. 104. Роль поведенческих факторов в возникновении кариеса молочных и постоянных зубов зубов у детей раннего возраста / А.М. Хамадеева[ и др.]// Стоматология. -2008. -№5. -С. 68-71. 105. Рощина Н.Н. Применение нового отечественного стеклоиономерношSeal «Стомалит» при лечении молочных и постоянных зубов и постоянных зубов у детей: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Н.Н. Рощина. - Санкт- Петербург, 2010. - 22с. 106. Руденко О.Е. Лабораторно - клиническая оценка препаратов для химикомеханического лечения кариеса зубов: автореф. дис. ... канд. мед.наук / О.Е. Руденко ; Моек. Гос. мед.- стомат. ун-т. -Москва, 2007. -22 с. 91 107. Русакова, Е.Ю. Состояние гигиены полости рта и уровень гигиенических знаний у детей Приморского края./ Е.Ю. Русакова, П.А. Железный, А.К. Базин. // Российский стоматологический журнал. - 2008. -№ 4. — С. 15—16. 108. Садовский В.В. Применение новейшей химико-механической системы CarisolvMediTeam [Швеция] для лечения кариеса / В.В. Садовский, В.Я. Воронин, С.Г. Гарвалинский // Маэстро Стоматологии. - 2000. - №2. - С. 29 - 32. 109. Салова А.В., Клиническое применение композиционных и PreventSeal фирмы ЗМ при восстановлении фронтальных зубов/ А.В. Салова [и др.] // Институт стоматологии. - 2000. -№2. -С. 14-16. 110. Скатова Е.А. Оценка распространенности основных стоматологических заболеваний у детей проживающих в регионах с различной степенью радиационного загрязнения почв по CS -137 / Е.А. Скатова // Профилактика основных стоматологических заболеваний: сб. тезисов конф. -Москва: МГМСУ, 2003. -С. 115. 111. Скатова Е.А., Зуева Т.Н. Анализ методов препарирования кариозных полостей при лечении кариеса молочных и постоянных зубов зубов у детей / Е.А. Скатова, Т.Н. Зуева // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №3.-С. 18-22. 112. Скрипкина Е.И. АминоCPP-ACP иды в профилактике кариеса / Е.И. Скрипкина, А.Ж. Еайфулина // Клинич. стоматология. - 2008. - №4. - С.44-47. 113. Соколов Е.И. Удивительный мир стеклоиономеров / Е.И. Соколов, G . J . Mount // Маэстро стоматологии. - 2002. - №2[70]. - С. 61-65. 114. Соловьева А.Л. Клинико-лабораторное обоснование применения Preventсиллера на силиконовой основе: дис.... канд. мед.наук / А.Л. Соловьева; ВЕМА. - Воронеж, 2006. - 132 с. 115. Солодкий В.Е. Лазерный «ликбез» или критические заметки практикующего стоматолога / В.Е. Солодкий // DentalMarket . - 2006. - №3. - С. 42. 116. Стеклоиономерные цементы компании ЗМ ESPE . Как сделать правильный выбор? / А.И. Николаев [и др.] // Институт стоматологии. - 2002. -№4[17]. -С. 74- 76. 92 117. СтошВ.И.Общее обезболивание и седация в детской стоматологии : руководство для врачей/ В.И.Стош, С.А.Рабинович. - Москва :МЕДпресс- информ., 2007. - 184 с. 118. Сунцов В.Е, Леонтьев В.К. Стоматологическая профилактика у детей / В.Е. Сунцов, В.К. Леонтьев. - Москва :МедКнига, 2001. - 43 с. 119. Трезубов В.Н. Стоматологический кабинет оборудование, материалы, инструменты / В.Н. Трезубов, Л.М.Мишнев - Москва :СпецЛит, 2006. - 146 с. 120. Трезубов В.Н.. Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Стеклоиономерные цементы / В.Н. Трезубов, М.З. . Штейнгарт, Л.М. Мишнев // Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - 2-е изд. - Санкт-Петербург, 2001. - Разд.7.6. -С.204-209. 121. Турсунова Р.Р. Профилактика и лечение кариеса, гиперчувствительности зубов методом глубокого CPP-ACP ирования: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Р.Р. Турсунова. - Москва, 2003. - 18 с. 122. Турчинская С. Б. Клинико-лабораторное исследование и усовершенствование методики применения отечественного стеклополиалкенатногоSeal химического отверждения «Деитис»: дис... .канд. мед. наук / С.Б.Турчинская . - Москва, 2001. - 129 с. 123. Улитовский С.Б. Современный взгляд на CPP-ACP профилактику [обзор] / С.Б. Улитовский // Новое в стоматологии. - 2009. - №5. - С.46-47. 124. Флейшер Г.М. К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний/ Г.М. Флейшер // Стоматология детского возраста и профилактика. - Москва: Поли Медиа Пресс, 2004. - № 1-2.-С. 125. Хацкевич Г.А. Анализ социально-демографических, психологических, поведенческих и клинических детерминант качества жизни детей, связанного со здоровьем их зубов/ Г.А.Хацкевич, Е.А.Гизоева // Институт стоматологии. - 2007. - №1. -С. 26-28. 126. Хидибергишвили О.Э. Методики лечения кариеса / О.Э. Хидибергишвили//Маэстро стоматологии. -2007. -№1. -С.79-80. 127. Хощевская И.А. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов 93 ручными инструментами Trimmex [ LM - instruments ] / И.А. Хощевская//Стоматология сегодня. -2010. -№7. -С. 23. 128. Чаптыков С.Ю. Особенности состояния полости рта населения Республики Хакасия: автореф. дис. ... канд. мед.наук / С.Ю. Чаптыков ; Мое. Гос. мед.-стомат. ун-т. - Москва,2004. -25 с. 129. Чечина Г.Н. Биологическая оценка средств для химико- механического удаления кариозного дентина / Г.Н. Чечина, Ю.А. Винниченко, О.Е. Руденко//Стоматология. -2007. -№3. -С.8-10. 130. Чуев В.В. Новое поколение стеклоиономернныхSeal фирмы «ВладМиВа» для минимально инвазивной терапии. Санитарнохимические исследования .4.1. / В.В. Чуев, С Я Ланина, И.М. Макеева // Институт стоматологии. - 2006. - №4. - С. 78- 80. 131. Чуев В.В. Новое поколение стеклоиономернныхSeal фирмы «ВладМиВа» для минимально инвазивной терапии. Токсикологические исследования.Ч.2. / В.В. Чуев, С Я Ланина, И.М. Макеева // Институт стоматологии. -2007. -№1. -С. 124- 125. 132. Чуев В.В. Опыт клинического применения PreventSeal фирмы «ВладМиВа» в концепции малоинвазивного метода лечения кариеса зубов / В.В. Чуев, И.М. Макеева // Институт стоматологии. - 2006.-№3.-С. 114-115. 133. Чуев В.И. Новые универсальные СИЦ фирмы «Владмива». Показания к применению / В.П. Чуев, Л.А. Лягина, Л.Л. Гапочкина //Институт стоматологии : научно-практический журнал. - 2003. - № 1. - С. 102- ЮЗ. 134. Шальнева А.Г. Сравнительная оценка эффективности лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита стеклоиономернымиSealми и лекарственными композициями на основе пористой гидроксиапатитной керамики: [Клинико-эксперим. исслед.]: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Ставроп. гос. мед. акад. -Волгоград, 2001. -21 с. 135. Щербаков А.С. Динамика кислотно-основного равновесия в полости рта у пациентов с ортопедическими конструкциями /А.С. Щербаков, В.А. Румянцев, И.С. Стоянова // Стоматология. - 2004. - Т. 83, № 2. - С. 7 - 10 . 94 136. A morphological and micro-tensile bond strength evaluation of a single-bottle adhesive to caries-affected human dentine after four different caries removal techniques / Z.C. Cehreli[ et al] // J. Dent. - 2003. - Vol. 31, N 6. - P. 429- 435. 137. Afonso F. An in vitro study of the distribution of silver and fluoride application of 40 per cent silver fluoride solution to dentine / F. Afonso, T. Got- jamanos //Aust. Dent. J. - 1996. - Vol. 41, N 6. - P. 388-392. 138. Al Malik M.I. Prevalence of dental caries, severity, and pattern in age 6 to 7- year-old children in a selected community in Saudi Arabia / M.I. Al- Malik // J Contemp Dent Pract. - 2006. - Vol. 7, N 2. - P. 46-54. 139. Al Sehaibany F. The use of caries detector dye in diagnosis of occlusal carious lesions / F. Al-Sehaibany, G. White, J.T. Rainey // J. Clin. Pediatr. Dent. - 1996. - Vol. 20, N4. -P.293-298. 140. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on pediatric restorative dentistry. Chicago [IL]: American Academy of Pediatric Dentistry. -2004. - 9 p. 141. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pediatric restorative dentistry//Reference Manual. -2005-2006. -P. 122-129. 141. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on alternative restorative treatment [ART] // Pediatr. Dent. - 2004. - Vol. 26 , Suppl. - P. 30. 142. Ansari G. Caries detector dyes an in vitro assessment of some new compounds / G. Ansari, J.A. Beeley, J.S.Reid // J. Oral Rehabil. - 1999. - Vol. 26, N 6. -P. 453-458. 143. Arvidsson A. Influence of chemo-mechanical caries removal on the surface topography of dental composite resin and glass-ionomer materials: an in vitro study / A.Arvidsson, U.Ortengren, A. Wennerberg //ActaOdontol. Scand. - 2004. - Vol. 62, N 3. - P. 137-142. 144. Atraumatic restorative treatment [ART]: a three-year community field in Thailand - survival of one - surface restorations in the permanent dentition / P. Phantumvanit [et al.]//J. Public Health Dent. - 1996. -Vol. 56, N 3. -P. 141-145. 145. Attari N. Restoration of primary teeth affected by early childhood caries / N. Attari, J.F. Roberts //Eur. J. Paediatr. Dent. - 2004. - Vol. 5, N 2. - P. 92- 97. 95 146. Baginska J. Index of clinical consequences of untreated dental caries [pufa] in primary dentition of children from north-east Poland / J. Baginska //Adv. Med Sci. - 2013. -Vol. 58, N 2. -P. 442-447. 147. Baysan A. The effect of ozone on Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus in-vitro / A.Baysan, E. Lynch // Caries Research. - 1999. - Vol. 33, N4.-P. 291. 148. Baysan A. The use of ozone for the management of primary root carious lesions / A. Baysan, E.Lynch, M.Grootveld //Tissue Preservation and Caries Treatment. - Quintessence Book, 2003. - Ch. 3. - P. 49-67. 149. Beeley J.A. Chemo-mechanical caries removal: a review of the techniques and latest developments [ химическоеудалениекариозногодентина : обзортехникипоследнихразработок ] / J.A. Beeley, Н . К . Yip, A.G. Stevenson // ДентАрт . -2000. -N2. - С . 57-61.

Совершенствование местной профилактики кариеса зубов у детей младшего школьного возраста

Купить