Информация о документе

Цена 12000UZS
Размер 22.4MB
Покупки 0
Дата загрузки 07 Ноябрь 2026
Расширение docx
Раздел Дипломные работы
Предмет Педагогика

Продавец

Bohodir Jalolov

Сурункали дакриоцистит билан кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларининг жаррохлик

Купить
СУРУНКАЛИ ДАКРИОЦИСТИТ БИЛАН КЕЧУВЧИ БУРУН ВА БУРУН ЁН БЎШЛИҚЛАРИ СУРУНКАЛИ КАСАЛЛИКЛАРИНИНГ ЖАРРОХЛИК МУ НДАРИЖА КИРИШ ……………………………………………………………….......... 5 I. БЎЛИМ. Сурункали дакриоцистити бор беморларнинг адабиётлар шархи ………………….………….……............ ....................... 12 1.1. Катта ёшли кишиларда дакриоциститни учраши, тарқалганлиги ва клиник анатомик хусусиятлари . .………..……………………… 12 1.2. С урункали дакриоцистити бор беморл арда замонавий текшириш ва даволаш усуллари. .………....……………. ……………. .............. 1 9 1.3. Сурункали дакриоцистит касаллигини қўшма патологияси бор беморлар ҳаётининг сифат даражаси ни аниқлаш. … ………... ........ 23 II . БЎЛИМ. Сурункали дакриоцистити бор беморларнинг клиник текширув манбалари ва усуллари............................................................ 28 2.1. Беморларнинг умумий тавсифи ва умумклиник текшириш усуллари …………………………………………………………….. 2 8 2.1.1 Умумклиник ва функционал текширув усуллари ………………... 32 2.2. А ку с т ик р ин о м е т р и я ва олдинги фаол р ин о м а н о м е т ри я усули ..... 37 2.3. Кўз ёш халтасини контрастли мультиспирал компьютер томографияси . ………………………..... ......................................... .................................... 38 2.4. M u n k шкаласи бўйича кўз ёш чиқариш тизимини бахолаш ................................................................................................ 40 2.5. Жарроҳл ик даволаш тактикаси. ………………. ......................... ..... 42 2.6. Ги с т о ло г ик текширув усуллари ........................................................ 45 2.7. Даволаш натижаларини статистик қайта ишлаш. ……………. …. 46 III -БЎЛИМ. Сурункали дакриоцистити бор беморларнинг шахсий текширув натижалар.................................................................................... 48 1 3.1. Бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликлари билан бирга кечувчи сурункали дакриоциститни учраши......................... 48 3.1.1. Умумклиник ва функционал текшириш усулларини қиёсий ташхислаш натижалари. ………………………………………… 51 3.2. Р ин ом е тр ия маълумотлари асосида э н дос к о пик эн дона з ал д а к р и о ци с т ор ин о с т о м и я усуллари самарадорлигини қиёсий таҳлил қилиш натижалари................................................................. 52 3.3 . Динамикадаги МСКТ маълумотлари асосида, бурун бўшлиғи ва кўз-ёш чиқарувчи йўлларининг анатомик тузилмалари мезонларини қиёсий баҳолаш натижалари ..................................... .. 55 3.4. M u n k шкаласи бўйича с и м уль тан ва ташқи д а к р и о ци с т ор ин о с т о м ия самарадорлиги натижалари …………… 59 3.5. Беморлардан олинган операцион материалларни гистологик текширув натижалари ……………………………………………... 62 IV БЎЛИМ. Жарроҳлик даволаш натижалари...................................... 65 4.1. Текширилган беморларнинг бурун бўшлиғи ва кўз ёш йўлларида бажарилган симультан эндоскопик операцияларнинг натижалар. 65 4.1.1. Дакриоцист и т ва бурун тўсиғи қийшайиши мавжуд бўлган беморларда жарроҳлик даволаш натижалари ………………… 66 4.1.2. C o n cha bul lo sa мавжуд беморларда жарроҳлик даволаш натижалари. ……………………………………………………… 67 4.1.3. Полипоз г ай м ороэтм о идитда дакриоциститни жарроҳлик даволаш натижалари …………………………………………… . 69 4.1.4. В а з о м о т о р ва г ип ер т р о ф и к р и ни т да жарроҳлик даволаш натижалари ....................................................................................... 70 4.1.5. Кўз ёш дўмбоқчаси гиперплазиясида сурункали дакриоциститни жарроҳлик даволаш натижалари. ……………… 71 4.1.6. Кўз ёш халтаси эктопиясида жарроҳлик даволаш натижалари. … 73 4.2. Д акр и о р ин о с т о м ани шакллантиришда операциядан кейинги асоратларни олдини олиш усуллари …………………………… 74 ХОТИМА……………………………………….……………………... ....... 7 7 ХУЛОСАЛАР………………………………………………………… ........ 89 2 АМАЛИЙ ТАВСИЯЛАР………………………………………......... ........ 90 АДАБИЁТЛАР РЎЙХАТИ ………………………………………..... ........ 91 3 ҚИСҚАРТМАЛАР РЎЙХАТИ. ДЦ - дакриоцистит СДЦ -сурункали дариоцистит ДС -дакриостома ДЦР -дакриоцисториностомия КЁК -кўз ёш канали КЁЙ - кўз ёш йўллари ЮЖБ - юқори жағ бўшлиғи ЭЭДЦР -эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомия БЁБ -бурун ён бўшлиқлари АР - а ку с т ик р ин о м е т р и я ОФ РМ - олдинги фаол р ин о м а н о м е т ри я усули ККМ - кўндаланг кесим майдони ВАШ - Визуаль Аналогли Шкала БДП -баллонли дакриопластика ББҲ - бурун бўшлиғи хажми СҲО -с у мма р ҳажмли оқим СҚ -с у мма р қаршилик 4 КИРИШ Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати. Кўз ёш ажралиши барча кўз касалликлари орасида етарлича сезиларли гуруҳни ташкил қилади ва касалланишлар таркибида юқори ўринда эканлиги билан ажралиб туради. Қатор муаллифларнинг фикрига кўра, 8-25,6% амбулатор беморлар кўз ёшланишидан азият чекишади. ( Атькова Е.Л., Ярцев В.Д., 2019й.) Кўриш аъзолари касалликлари бўйича стационар шароитда даволанган беморлар ўртасида, бу кўрсаткич 7,45% дан 10% гача ташкил этади. Қоидага кўра, кўз ёш йўллари горизонтал қисмининг патологияси, вертикал қисмига кўра кўпроқ кузатилади.( Резников Л.В., Краховецкий Н.Н.,2018й.) Бинобарин, горизонтал қисм (кўз ёш нуқталари, кўз ёш каналлари) патологияларининг улуши 75 дан 85% гачани ташкил этади. Вертикал қисм патологияси, хусусан кўз ёш халтасининг ўзи ва бурун-кўз ёш канали унга дахлдор бўлиб, нисбатан кам кузатилади ва 5-13% ҳолларда учради.( Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л.,2013й.) Кўз ёш ажралишига шикоят қилган 125 нафар беморлар орасида, йирингли дакриоцистит 26%, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг идиопатик торайиши 27%, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг қисман ўтказувчанлиги билан кечувчи йирингли ДЦ 10%, конъюктивит – 21%, демодекоз – 11%, кўз ёш нуқталари эктопияси - 5% ҳолларда аниқланди. (Ахсан М.А., 2012й.) Кўз ёш йўлларининг торайганлик даражаси ва кўз ёш ажралиши хусусиятлари турли-туманликка эга. Обструкция кўп ҳолларда бир томонлама бўлади – 30% б еморларда , 10% б еморларда эса – икки томонлама бўлади . Краузе клапани соҳасидаги торайиш 50% дан кўп ҳолларда учрайди ( кўпроқ аёлларда ), кейинги ўринда эса 25% б еморларда – Гаснер клапани соҳасидаги торайиш аниқланади .( Валиева Г.Н., Бабушкин А.Э.,2012й.) Касалликни бирмунча оғир ва кенг тарқалган, кўз ёш чиқарувчи йўлнинг вертикал қисмини яллиғланиши билан тафсивланадиган шакли, бу ДЦ саналади . Турли манба маълумотларига кўра, кўз ёш аъзоларининг 5 диагностика қилинадиган барча касалликларини 4-8%ни ДЦ ташкил этади . Бошқа маълумотларга кўра кўз ёш халтасининг сурункали яллиғланиши барча офтальмологик касалликлар орасида 2,0-7,5% ҳолатларни ташкил қилади. Кўпинча ўрта ёшдаги кишилар касаллик билан оғрийди (50-60 ёш). Эркакларга нисбатан аёлларда ДЦ 7-8 марта кўпроқ учрайди, бу эса бурун кўз ёш каналининг ўзига хос анатомик тузилиши билан боғлиқ бўлиши мумкин. Аёлларда унинг диаметри эркакларга нисбатан сезиларли кичик диаметрга эга бўлади . Аёлларда ДЦ ни кўпроқ учрашини тушунтириб берувчи қатор бошқа назариялар ҳам мавжуд бўлиб, улар қуйида келтириб ўтилади .( Гайворонский И.В., 2014й.) ДЦ нинг клини к классификация си уни учта асосий гуруҳга бўлинишини назарда тутади : ўткир, сурункали ва чақалоқлардаги ДЦ. Ушбу бўлиниш албатта шартли, аммо диагнозда жараённинг босқичи, ажралманинг характери ва асоратлар мавжудлигини акс эттириб беради . Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 7 февралдаги ПФ- 4947-сон «Ўзбекистон Республикасини янада ривожлантиришнинг бешта устувор йўналишлари бўйича Ҳаракатлар стратегияси тўғрисида», 2018 йил 7 декабрдаги ПФ–5590-сон «Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш тизимини тубдан такомиллаштириш бўйича комплекс чора-тадбирлар тўғрисида»ги фармонлари, 2017 йил 20 июндаги ПҚ-3071-сон «Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017-2021 йилларда ихтисослаштирилган тиббий ёрдам кўрсатишни янада ривожлантириш чора-тадбирлари тўғрисида», 2018 йил 18 декабрда ПҚ-4063-сон «Юқумли бўлмаган касалликларнинг профилактикасини, соғлом турмуш тарзини қўллаб-қувватлаш ва аҳолини жисмоний фаоллиги даражасини ошириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарорлари ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади. 6 Тадқиқотнинг мақсади сурункали дакриоцистит билан кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларининг жаррохлик даволаш усулларини такомиллаштириш ва самарадорлигини ошириш. Тадқиқотнинг вазифалари: сурункали дакриоцистит билан бирга кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиғи касалликлари бор беморларда клиник-функционал хусусиятларини бахолаш; риноген ва лакримал сохаларни 3 D форматдаги компьютер томографик ўзига хос хусусиятларини аниқлаш ; клиник функционал тадқиқотлар ва компютер томографик маьлумотлари асосида бир вақтнинг ўзида такомиллашган эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомия ва бурун , бурун ён б ўшлиқлари касалликларини жаррохлик даволаш усули самара дорлигини бахолаш; эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомиядан сўнг рестенозланишни олдини олиш бўйича тавсия ва таклифлар ишлаб чиқиш. Тадқиқотнинг объекти сифатида 2015-2021 йилларда СамМИ клиникаси кўз касалликлари бўлими ва "SAOMED" хусусий клиникасида сурункали дакриоцистит касаллиги мавжуд 18 ёшдан катта 145 нафар беморлар , шулардан эркаклар 15 нафарни ва аёллар эса 130 нафарни ташкил этди. Беморлар икки гурухга бўлиб ўрганилди. Назорат гуруҳи сифатида 73 нафар ва асосий гурухда эса 72 нафар бемор ажратиб олинган. Тадқиқотнинг предметини веноз қон, капилляр қон, биокимёвий тадқиқотлар учун қон зардоби ва гистологик тахлил учун (кўз ёш халтаси, бурун бўшлиғи латерал девори фрагменти) ташкил қилади. Тадқиқотнинг усуллари. Тадқиқотда умумий клиник, лаборатор, биокимёвий, функционал (рангли синама, рангли найчали синама, кўз ёш йўлларини зондлаш), инструментал (кўз ёш халтаси ва бурун ён бушлиги 3Д форматдаги МСКТ) ва статистик усуллардан фойдаланилган. Тадқиқотнинг илмий янгилиги. Қуйидагилардан иборат: 7 сурункали дакриоцистит билан касалланган беморларда риноген сохаларидаги анатомик ва функционал орттирилган ўзгаришлар билан касалликнинг ривожланиши ва тез-тез қайталаниши орасида шиллиқ қаватларидаги ўзгаришлар бир хиллиги сабабли корреляцион боғлиқ аниқланган; сурункали дакриоцистит билан касалланган беморларда симултан эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомия жарроҳлик амалиёти хосил қилинган дакриориностомага гемостатик ёстиқча қўйиш орқали такомиллаштирилган; сурункали дакриоциститли беморларда клиник-лаборатор текшириш натижалари асосида бир этапли симултан эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомия жарроҳлик амалиёти афзаллиги операциядан кейинги қисқа реабилитацион давр билан асосланган; сурункали дакриоциститли беморларда бир босқичли симултан эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомия жарроҳлик амалиётини қўллаш орқали ташқи косметик нуқсонларсиз, операция давомийлиги ва қон юқотишни камайишига, касаллик қайталанишини олдини олишга эришилганлиги аниқланган. Тадқиқотнинг амалий натижалари қуйидагилардан иборат: бурун бўшлиғи, бурун ён бўшлиғи ва кўз ёш чиқарувчи йўлларда бир лахзада бажарувчи жаррохлик усулларини жорий қилиш амалиётда тадбиқ этилиши исботланган; каминвазив жаррохлик усули орқали, кўз ёш чиқарувчи йўллар ўтказувчанлигини тиклаш ва бурун ичи, бурун ён бўшлиғи тузилмаларини бир лахзали коррекциялаш усулларидан фойдаланиш илмий амалий асосланган; кўз ёш халтачасини излаш мақсадида суяк деворига амалга оширилган трепанацияга спонгастан гемостатик ёстиқчани қўйиш орқали турғун дакриориностома шакллантириш амалий асосланган; 8 сурункали дакриоцистит ва бурун бўшлиғи, бурун ён бўшлиғи йўлдош патологияси мавжуд беморларда бир босқичда бажарилувчи жаррохлик амалиётини жорий қилиниши шифохонада ётоқ кунларини кисқаришига олиб келиши аниқланган. Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги Тадқиқот ишида қўлланилган назарий ёндашувнинг тўғрилиги, тасдиқланган замонавий, бир- бирининг ўрнини тўлдирувчи клиник-лаборатор, инструментал, гистологик усуллар ҳамда етарли даражада беморларнинг сони, ўтказилган таҳлиллар натижаларининг аниқлиги ва статистик ишлов берилганлиги, шунингдек, олинган маълумотларни ҳалқаро ҳамда маҳаллий тадқиқотлар натижалари билан таққосланганлиги, хулосалар ҳамда олинган натижаларнинг асосланганлиги ва уларнинг ишончлилиги ваколатли тузилмалар томонидан тасдиқланганлиги билан асосланади. Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти. Тадқиқот натижаларининг илмий аҳамияти амалий тиббиёт учун муҳим бўлиб, клиник- функционал, биокимёвий, инструментал маълумотларни баҳолаш орқали сурункали дакриоцистит билан кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларининг жаррохлик даволаш усулларини дакриориностомага гемостатик ёстиқча қўйиш орқали такомиллаштир мумкинлиги билан изоҳланади. Тадқиқотнинг натижаларининг амалий ахамияти бурун ичи тузилмаларининг қўшма патологияларида, бурун-кўз ёш каналида бажариладиган авайловчи жаррохлик усулларини такомиллаштиришга, Лакримал ва риноген сохаларни 3Д форматдаги МСКТ усулидан фойдаланиш ўз навбатида, ушбу беморларнинг хаёт сифатини яхшиланиши, касалхонада даволаниш кунларини камайиши ҳамда эрта ногиронлик юзага келиш ҳавфини камайтириш ва беморлар саломатлигини сақлашга эришганлиги билан изоҳланади. 9 Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши. Сурункали дакриоцистит билан кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларининг жаррохлик даволаш усулларини такомиллаштириш бўйича олинган илмий натижалар асосида: кўз ёш канали сурункали касалликлари учун таклиф қилинган текшириш усулларига таяниб касалликни эрта аниқлаш ва хавф омилларини бартараф қилиш бўйича олинган илмий натижалар асосида ишлаб чиқилган «Сурункали дакриоцистит билан бирга кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиғи сурункали касалликларини компютер томографик хусусиятлари» номли услубий тавсияномаси тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2021 йил 11-июндаги 8н-р/475 сон маълумотномаси). Мазкур услубий тавсиянома таклиф этилган текшириш усуллари жарроҳлик муолажаси ва унинг функционал натижаларининг самарадорлигини танлаш учун кўз ёши халтачасини ва бурун бўшлиғини компютер томографиясини ўрганиш таҳлили касалликни даволаниш муддатини қисқартиришга ва қайталанишлар сонини камайтириш имконини берган; касалликни даволашда эндоназал эндоскопик дакриоцисториностомиянинг такомиллаштирилган усулини қўллаш асосида ишлаб чиқилган « Бурун ичи ва к ўз ёш халтасида бир вақтни ўзида олиб бориладиган жаррохлик амалиётини клиник жихатларини асослаш» номли услубий тавсияномаси тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2021 йил 11- июндаги 8н-р/476 сон маълумотномаси). Мазкур услубий тавсияномада бурун бўшлиғи, бурун ён бўшлиқлари ва кўз ёш чиқарувчи йўлларда бир босқичда бажарилувчи жаррохлик амалиёти қўллаш орқали даволашнинг оптимал клиник натижаларига эришишга имкон беради; сурункали дакриоцистит билан кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларининг жаррохлик даволаш усулларини такомиллаштириш бўйича олинган илмий натижалар соғлиқни сақлаш амалиётига, жумладан Самарқанд давлат тиббиёт институти 1-клиникаси ЛОР ва кўз касалликлари бўлимларида хамда Тошкент вилояти Янги йул 10 тумани тиббиёт бирлашмасининг клиник амалиётига тадбиқ қилинган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2021 йил 30 ноябрдаги 08-09/18695- сонли малумотномаси). Олинган натижаларнинг амалиётга тадбиқ этилиши, эрта ташхислашни, касаллик кечишини башорат қилиш, ўз вақтида келиб чиқадиган асоратларни профилактикасини оптималлаштиришга ҳамда беморлар ҳаёт сифатини яхшилаб, даволаш чора-тадбирларининг самарадорлигини ошириш имконини берган. Тадқиқот натижаларининг апробацияси. Мазкур тадқиқот натижалари 4 та илмий анжуманларда, жумладан 2 та халқаро ва 2 та Республика илмий- амалий анжуманларида муҳокамадан ўтказилган. Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши. Диссертасия мавзуси бўйича жами 14 та илмий иш нашр этилган, шу жумладан 8 та мақола, улардан 4 та республика ва 4 та ҳалқаро журналларда, барчаси Ўзбекистон Республикаси Олий аттестатсия комиссиясининг диссертасиялар асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда эълон қилинган. Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми. Диссертация таркиби кириш, тўрт боб, хулоса, фойдаланилган адабиётлар рўйхати ва қисқартирмалардан иборат. Диссертациянинг ҳажми 106 бетни ташкил этган. 11 1-БЎЛИМ. СУРУНКАЛИ ДАКРИОЦИСТИТИ БОР БЕМОРЛАРНИНГ АДАБИЁТЛАР ШАРҲИ 1.1 Катта ёшли кишиларда дакриоциститни учраши , тарқалганлиги ва клиник анатомик хусусиятлари Кўз ёш ажралиши барча кўз касалликлари орасида етарлича сезиларли гуруҳни ташкил қилади ва касалланишлар таркибида юқори ўринда эканлиги билан ажралиб туради. Қатор муаллифларнинг фикрига кўра, 8-25,6% амбулатор беморлар кўз ёш ажралишидан азият чекишади [5,17,24,]. Кўриш аъзолари касалликлари бўйича стационар шароитда даволанган беморлар ўртасида, бу кўрсаткич 7,45% дан 10% гача ташкил этади [16,22,56.]. Қоидага кўра, кўз ёш йўллари горизонтал қисмининг патологияси, вертикал қисмига кўра кўпроқ кузатилади. Бинобарин, горизонтал қисм (кўз ёш нуқталари, кўз ёш каналлари) патологияларининг улуши 75 дан 85% гачани ташкил этади. Вертикал қисм патологияси, хусусан кўз ёш халтасининг ўзи ва бурун-кўз ёш канали унга дахлдор бўлиб, нисбатан кам кузатилади ва 5-13% ҳолларда учради [11,46,67]. М.А. Ахсан маълумотларига кўра, кўз ёш ажралишига шикоят қилган 146 нафар беморлар орасида, йирингли дакриоцистит 26%, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг идиопатик торайиши 27%, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг қисман ўтказувчанлиги билан кечувчи йирингли ДЦ 10%, конъюнктивит – 21%, демодекоз – 11%, кўз ёш нуқталари эктопияси - 5% ҳолларда аниқланди. Кўз ёш йўлларининг торайганлик даражаси ва кўз ёш ажралиши хусусиятлари турли-туманликка эга. Обструкция кўп ҳолларда бир томонлама бўлади – 30% б еморларда , 10% б еморларда эса – икки томонлама бўлади . Краузе клапани соҳасидаги торайиш 50% дан кўп ҳолларда учрайди ( кўпроқ аёлларда ), кейинги ўринда эса 25% б еморларда – Гаснер клапани соҳасидаги торайиш аниқланади [8,56]. Касалликни бирмунча оғир ва кенг тарқалган, кўз ёш чиқарувчи йўлнинг вертикал қисмини яллиғланиши билан тафсивланадиган шакли, бу ДЦ саналади . Турли манба маълумотларига кўра, кўз ёш аъзоларининг 12 диагностика қилинадиган барча касалликларини 4-8%ни ДЦ ташкил этади [66,70]. Бошқа маълумотларга кўра кўз ёш халтасининг сурункали яллиғланиши барча офтальмологик касалликлар орасида 2,0-7,5% ҳолатларни ташкил қилади [14,19]. Кўпинча ўрта ёшдаги кишилар касаллик билан оғрийди (50-60 ёш). Эркакларга нисбатан аёлларда ДЦ 7-8 марта кўпроқ учрайди, бу эса бурун кўз ёш каналининг ўзига хос анатомик тузилиши билан боғлиқ бўлиши мумкин [76,78]. Аёлларда унинг диаметри эркакларга нисбатан сезиларли кичик диаметрга эга бўлади . Аёлларда ДЦ ни кўпроқ учрашини тушунтириб берувчи қатор бошқа назариялар ҳам мавжуд бўлиб, улар қуйида келтириб ўтилади . ДЦ нинг клини к классификация си уни учта асосий гуруҳга бўлинишини назарда тутади : ўткир, сурункали ва чақалоқлардаги ДЦ. Ушбу бўлиниш албатта шартли, аммо диагнозда жараённинг босқичи, ажралманинг характери ва асоратлар мавжудлигини акс эттириб беради [71,80]. ДЦ нинг Бобохонов Г.К., Хасанов С.А. [ 1998 йил ] б ўйича клиник классификацияси қуйидагилардан иборат: келиб чиқиши бўйича туғма, орттирилган ва қайталанувчи турларга бўлинади. Орттирилган ДЦ иккига бўлинади: номаълум этиологияли ва травмадан кейинги турларга бўлинади. Кечиши бўйича асоратсиз ва асоратли. Асоратсиз: катарал, йирингли. Асоратли флегмонали, абсцесли, оқмали, кўз ва бурун асоратлари билан учрайди. Комбинациялашган турлари: Юз-жағ сохаси дефекти ва травмаси оқибатида, кўз ёш чиқариш тизими ва ЛОР аъзоларининг бошқа бўлим патологиялари билан биргаликда бўлиши. Жараённи тарқалганлик даражаси ва касаллик диагностикаси узвий боғлиқ бўлиб, у унчалик мураккабликка эга эмас. Умумклиник усуллар билан бир қаторда, махсус усуллар ҳам қўлланилади – кўз ёш йўлларини ювиш, найчали синамалар, бурун-кўз ёш синамалари, зондлаш, шунингдек нурли диагностика усуллари ва эндоскопик текширувлар. Найчали ва бурун-кўз ёш синамалари ўзининг кам жароҳатли эканлиги билан жуда қимматли саналади [29]. Уларни ўтказиш учун колларголнинг 13 рангли эритмаси қўлланилиб, уни конъюктивал халтага инстилляция қилинади ва кўз ёш каналчалари орқали унинг сўрилиш вақти ҳисобланади, ёки бурун бўшлиғида рангли эритма излари аниқланади. Зондлаш ва кўз ёш йўлларини ювиш усуллари кўпроқ қўлланилади ва нарх жиҳатдан арзон бўлгани ҳолида, маълумот бериш нуқтаи-назаридан етарлича катта аҳамият касб этади. Лекин каналчалар эпителиал қопламасини жароҳатлаш эҳтимолини ҳисобга олиб, мутахассислар томонидан бажариладиган амалиётлар ниҳоятда нозиклик билан бажарилиши керак, қўлланиладиган игналар кўз ёш нуқталари ва каналлари ўлчамларига адекват бўлиши зарур [59,65]. Дакриология соҳасида қўлланиладиган нур, ультратовуш ва оптик диагностика усуллари орасида, клиник текширувларга асосланган ҳолда уларни тўғри комбинациясини белгилаб олиш жуда муҳим саналади. Ҳозирги кунда бурун ичи тузилмаларини ҳам патологик жараёнга қўшилганлигини ҳисобга олиб, МСКТ текширувини ўтказиш шарт ва зарур ҳисобланади. Бунда коронар проекциядаги сканерлаш мезонлари 2 мм дан кам бўлмаган ўлчамда амалга оширилиши зарур. Контрастлаш билан амалга ошириладиган дакриоцистография касаллик тўғри с ида қўшимча маълумот беради . Кўз ёш чиқарувчи йўлларни контрастлаш билан бажариладиган МСКТ усуллари, кўз ёш йўллари патологияларини текширишда бугунги кундаги мунтазам қўлланадиган текширишга айланди [8,66]. Ва ниҳоят, ҳозирги вақтда кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ички юзалари ва бўшлиқларини тўғридан-тўғри визуал кўздан кечириш имкони берувчи ягона янги усул – бу дакриовидеоэндоскопия саналади [43,56,100]. Диагностика усулларини ривожланиб бориши жарроҳлик амалиётларининг янги усулларини тараққий этишига замин яратади . Бурун бўшлиғи латерал деворининг анатомик тузилмаларини яхши билиш – бурун ичи тузилмалари ва кўз ёш чиқарувчи йўлларда амалга 14 ошириладиган муваффақиятли жарроҳлик амалиётлари учун аҳамият касб этувчи шарт саналади. Маълумки, кўз ёш аппарати икки қисмга бўлинади – кўз ёш ишлаб чиқувчи ва кўз ёш ажратувчи. Кўз ёш ишлаб чиқарувчи қисмга кўз ёш бези ва қўшимча кўз ёш бези бўлакчалари таалуқли бўлиб, уларнинг вазифаси кўз ёш суюқлигини ишлаб чиқариш ҳисобланади. Ринохирург нуқтаи назари билан қаралганда айнан кўз ёш чиқарувчи йўллар кўпроқ қизиқиш уйғотади. Кўз ёш чиқарувчи йўллар юқори ва пастки кўз ёш нуқталари, кўз ёш найларидан иборат бўлган – горизонтал қисм; кўз ёш халтаси ва бурун-кўз ёш каналидан иборат бўлган – вертикал қисмларга бўлинади. Юқорида келтириб ўтилган анатомик тузилмаларнинг узунлиги ўртача 16-18 мм ни ташкил этади. Улар кўпроқ бурун бўшлиғи латерал девори бўйлаб жой эгаллайди. - Кўз ёш ишлаб чиқарувчи аппарат: 1 Кўз ёш бези - Lacrimal gland - Кўз ёш ажратувчи аппарат: 2 Кўз ёш нуқталари - Lacrimal punta. 3 Кўз ёш каналчалари – Lacrimal canaliculi. 4 Кўз ёш халтаси – Lacrimal sac. 5 Бурун-кўз ёш йўли – Nasolacrimal duct. 6 Пастки бурун чиғаноғи . 7 Бурун-кўз ёш канали ажратув тешиги Кўз ёш нуқталари ўз тузилишига кўра, кўпроқ 0,6 мм келадиган юмалоқ шаклга эга бўлади ва конъюктивал халтанинг шиллиқ қаватига тегиб туради . Кўз ёш нуқтаси кўз ёш каналига давом этиб, у ўз навбатида вертикал ва горизонтал тиззаларга эга . Вертикал тиззача тахминан 1,0 мм келади , кейин , деярли тўғри бурчак остида, узунлиги 4,3 мм келадиган горизонтал тиззачага давом этади . Шунинг учун ҳам, кўз ёш чиқарувчи каналларни зондлашда Боумен зонди вертикал ҳолатда киритилиши ва кейин 15 каналчаларни перфорация қилиб қўймаслик учун горизонтал ҳолатда бурилиши керак . Кўз ёш халтаси – ўзига хос найчали тузилма бўлиб, ўз навбатида аниқ чегараларсиз бурун – кўз ёш каналига давом этади . Айрим ҳолларда ўтиш нуқтаси соҳасида Krause туртмаси (клапани) ҳисобига юзага келадиган торайма ҳам фарқланиши мумкин . Кўз ёш халтасининг узунлиги ўртача 8-9 мм, кенглиги эса ўртача 4-6 мм ни ташкил этади . Бурун-кўз ёш йўли ўртача 16-18 мм узунликка , 2-4 мм кенгликка эга . Бурун-кўз ёш йўли бурун бўшлиғи латерал девори бўйлаб, юқори жағ бўшлиғининг медиал девори билан бирга жойлашади, баъзан эса синуснинг бўшлиғига етарлича кучли ботиб кириб, унинг медиал деворида қирғоқ ҳосил қилади . Бурун-кўз ёш канали пастки бурун йўлининг олдинги охирида тугалланади . Л.И.Свержевски й (1932) томонидан таклиф қилинган таснифга кўра, пастки бурун чиғаноғи остида бурун-кўз ёш канали якунланишининг 4та анатомик типи фарқланади. Топографик жиҳатдан бурун-кўз ёш каналини икки қисмга ажратиш мумкин: юқориги – суяк ичи қисми, узунлиги ўртача 12 мм бўлиб, у бурун-кўз ёш каналига давом этади, ва пастки – пардали қисм, узунлиги 5-6 мм бўлиб, пастки бурун йўли ён девори шиллиқ қаватининг тубида жойлашади. Бурун- кўз ёш каналининг ажратув тешиги бурун бўшлиғи даҳлизидан 30-35мм масофада, пастки бурун чиғаноғи остидаги “воронка” га очилади. Бурун-кўз ёш каналининг чиқув - тешиги, шаклига кўра юмалоқ, овал, тирқишсимон ёки нуқтасимон бўлиши мумкин. Бурун-кўз ёш каналининг ўртача диаметри 2-4 ммни ташкил этади [72]. Кўз ёш халтаси ва бурун-кўз ёш канали , анатомик жойлашувига кўра, ғалвирсимон лабиринт билан узвий боғлиқдир. Юқориги қисмларда кўз ёш халтаси ғалвирсимон лабиринтнинг олдинги катакчалари билан беркилиб туради. Шу сабабли ҳам ғалвирсимон лабиринтдаги яллиғланиш жараёнлари кўз ёш суюқлиги ажралишини издан чиқариши мумкин. Шунингдек илгаксимон ўсимта (process usuncinatus) ва бурун гардиши хужайралари (aggernasi) ҳам узвий алоқадорликка эга. Жаррохлик амалиётларида кўпгина ҳолларда ушбу анатомик тузилмаларда 16 амалиёт бажаришга тўғри келади, бинобарин, кўз ёш халтасининг пастки қисмлари бурун бўшлиғи анатомик тузилмаларидан ҳоли ва ушбу соҳага кириб бориш бирмунча енгил, бу эса дакриостома шакллантирилишида жуда муҳимдир [39]. Айрим ҳолларда бурун-кўз ёш канали ва кўз ёш халтаси ўрта бурун чиғаноғининг олдинги охири билан қисман ёки тўлиқ беркилган ҳолда туради. Кўз ёш халтасининг тўлиқ беркилган ҳолатида ташқи усулда бажарилувчи ДЦР тавсия этилади [17,37]. A.Alherabiet. ва бошқ (2017) латерал деворга нисбатан нормал, пастки ва юқори ҳолатни эгаллаб турувчи кўз ёш халтаси фарқланишини келтириб ўтади [92]. Шундай қилиб, кўз ёш халтаси ва бурун-кўз ёш канали жойлашуви катта турли-туманликка эга эканлиги, жарроҳлик амалиётлари вақтида, анатомик тузилмаларни доимий визуализацияси эҳтиёжи мавжудлигини уқтириб ўтади. Бурун бўшлиғи ва БЁБларида амалга оширилган жаррохлик аралашувлари вақтида юзага келувчи интраоперацион жароҳатлар туфайли келиб чиққан ДЦ-лар, алоҳида гуруҳни ташкил этади. Ҳозирги қадар адабиётларда асосий диққат-эътибор, функционал эндоскопик жаррохликнинг орбитал асоратларига қаратиб келинади [31,53]. Эндоназал жаррохликдан сўнг бурун-кўз ёш каналининг жароҳатланиши ва кейинчалик кўз ёши келиб юриш ҳолатлари тўғрисидаги маълумотлар, жуда кам сонли. Калдвелл-Люк бўйича гайморотомия, ринопластика жаррохлик амаллари вақтида бурун-кўз ёш каналининг жарохатланиши тўғрисидаги маълумотлар мавжуд [68,82,108]. Калдвелл- Люк жаррохлик амалида бурун-кўз ёш каналининг жарохатланиши, афтидан, пастки бурун йўлида дакриостома шакллантириш жараёнида дистал ажратув тешиги (Гаснер) ни тўғридан-тўғри жарохатланиши туфайли келиб чиқади. Турли муаллифларнинг маълумотларига кўра ўрта бурун йўлида ЮЖБ тешигини кенгайтириш вақтида, тажрибали жаррохларда 0,3-1,7% ҳолларда эпифора ривожланади [88,91]. Айрим муаллифлар ғалвирсимон лабиринт 17 катакчаларини очиш жараёнида бурун-кўз ёш канали жарохатланиши эҳтимолини таъкидлаб ўтишади [31,46]. Шунингдек, илгаксимон ўсимтани кесиб олиб ташлашда бурун-кўз ёш каналининг жарохатланиши ва максиллэктомия вақтида пешона чўнтаги соҳасига таъсир кўрсатилиши туфайли кўз ёш халтасининг жарохатланиши келиб чиқиши мумкин [57,58,73]. C.LSerdahlи ва ҳаммуаллифлар 8 нафар беморда эндоскопик жаррохлик амалларидан кейин бурун-кўз ёш канали обструкциясини кузатишган. Барча ҳолатларда ДЦР амалга ошириш эҳтиёжи юзага келган [63]. Бурун-кўз ёш каналининг жарохатланиши, ўрта бурун чиғаноғи соҳасида бажариладиган амалиётларда, ЮЖБ тешигини тескари суяк тишлагич ёрдамида кенгайтириш вақтида юзага келади деб қаралади. E. Figueira ва бошқалар 28та бурун-кўз ёш канали орттирилган стенози ҳолатини келтириб ўтишади, улардан 5 таси эса эндоназал жаррохликнинг асорати саналади [70]. C.Xie ва бошқалар таъкидлашадики, бурун-кўз ёш каналининг обструкцияси - ринопластика ва ЮЖБда амалга ошириладиган жаррохлик амалларида кузатиладиган кўп сонли асоратлардан саналади. Доимий равишда кўз ёш оқиб туриши эса, жуда ҳам кам ҳолларда кузатилади. Муаллиф жарроҳлик аралашувини талаб этадиган жаррохлик амалидан кейинги эпифоранинг 11 ҳолатини келтириб ўтади. Анамнездан, ушбу ҳолатларнинг 7 тасида беморларда ЮЖБда жаррохлик амали амалга оширилганлиги, 3та ҳолатда эса - ринопластика бажарилганлиги айтиб ўтилади. Муаллиф шуни таъкидлаб ўтадики, кўз ёш ажратувчи йўллар томонидан юзага келадиган асоратлар масаласида 2 та соҳа энг хавфли саналади – кўз ёш халтаси ва бурун-кўз каналининг дистал тешиги соҳалари [113]. S.Bharangar ва ҳаммуаллифлар проспектив текширув ўтказишиб, унинг мақсади – эндоскопик эндоназал жаррохлик амалларини бажаришда бурун- кўз ёш канали жароҳатланиш ҳолатларининг учраш даражасини аниқлаш, шунингдек ушбу жарохатларнинг аҳамиятини баҳолашдан иборат [60]. 18 Бунинг учун, жаррохлик амали якунлангач, пастки кўз ёш нуқтаси орқали беморга 0.5%-10 мл флюоресцин эритмаси юборилди. Бир вақтни ўзида эндоскоп назорати остида контраст моддани бурун бўшлиғига ўтиши қайд этиб борилди. B.Ray ва ҳаммуаллифлар. 8 ҳолатдаги турғун жаррохлик амалидан кейинги эпифорани ёзиб ўтишади, бу FESS асорати сифатида намоён бўлиб, жаррохлик давони талаб этади. Муаллифлар FESSнинг юқори самарадорлигини эътироф этишади, бу эса ушбу техникани янада оммабоплигини таъминлаб беради ва шуни қўшимча қилишадики, ушбу кўринишдаги жаррохлик амаллар сонини ортиши асоратларни, шу жумладан бурун-кўз ёш канали томонидан юзага келадиган асоратларни ҳам ортишига олиб келади [107]. V.Cervelli ўз ишларида бурун тўсиғи қийшайиши билан бўлган беморларда, даволашгача ва бурун ичи тузилмаларини жаррохлик коррекциясидан кейинги даврда, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ҳолатини текширган. Муаллиф маълумотларига кўра, бурун тўсиғи қийшайиши билан бўлган 45,8% беморларда, кўз ёш канали тешигини бурун чиғаноқлари билан ёпилиши натижасида, бурун-кўз ёш каналининг функционал обструкцияси аниқланади. Муаллиф жаррохлик даволашдан сўнг барча беморларда кўз ёш ажралишининг нормаллашувини эътироф этиб ўтади. 1.2. С урункали дакриоцистити бор беморл арда замонавий текшириш ва даволаш усуллари Кўз ёш чиқарувчи йўлларда ўтказувчанлик бузилиши ва стенозларини даволашда, патологиянинг ёшга боғлиқ жиҳатлари аҳамиятли саналади. Болалик даврида, қоидага мувофиқ, обструкцияни бартараф этишнинг консерватив усуллари самарали ҳисобланади, катталарда эса – жаррохлик усуллари. Кўз ёш чиқарувчи йўллар ўтказувчанлигини бузилиши ва стенозларини даволашда мавжуд консерватив даволаш усуллари жамланмасида, протеолитик ферментлар (химотрипсин, трипсин, лидаза, папаин) кенг 19 тарқалган бўлиб, улар кўпчилик муаллифларнинг фикрига кўра, чандиқ тўқиманинг юмшаши ва сўрилишига имкон яратади. Ферментларни алоҳида равишда, ва шунингдек кортикостероидлар, антибиотиклар, томир торайтирувчи воситалар билан биргаликда қўллаш мумкин [2,77]. Лекин, ювиш орқали даволашни содда усул эканлигига қарамасдан, айрим муаллифлар қатор асоратлар, жумладан ўткир дакриоцистит, сохта йўл юзага келиши, орбита флегмонаси кабиларни юзага келишини эътироф этишади, яна айтиш мумкинки даво самарадорлиги 20-30% дан ортмайди[12,74]. Катта ёшли беморларда, кўз ёш чиқарувчи йўлларни даволаш мақсадида зондлаш, жарохатли усул саналади ва камдан-кам қўлланилади [21,87]. Дакриостома соҳасида (ДС) ортиқча чандиқланишни олдини олиш учун, кўпинча коллагенолитик ва протеолитик воситалар қўлланилади [29,75]. Кўпчилик муаллифлар, турли дори воситаларини қўллаш орқали, ДЦР жаррохлик амалидан кейин сохта тешикни битиб қолишини олдини олишга қаратилган усулларни ишлаб чиқишни, устувор вазифа сифатида кўрсатиб ўтишади. Ушбу мақсадда қўлланиладиган, бирмунча текширилган восита, бу митомицин-С ҳисобланади . МДҲ давлатлари ўртасида биринчилардан бўлиб митомицин-С воситасини п роф. В.Г.Белоглазов қўллаган [12]. Муаллиф эндоназал ДЦР ни якунловчи босқичида концентраци яси 0,5. мг/мл бўлган митомицина - С эритмаси шимдирилган турундани , ДС соҳасига киритди . Экспозици я вақти – 5мин утни ташкил этди . Митомицин-С воситаси қўлланилган беморлар гуруҳида , қайталанишлар кўрсаткичи 6,8% , назорат гуруҳида эса – 27,5% ҳолатларни ташкил этди , кузатув муддати 6 ойни ташкил этди . G.Zilelioglu ва ҳаммуаллифлар стандарт эндоскопи к эндоназал дакриоцисториностоми я (ЭЭДЦР) бажарилгандан сўнг, дакриология соҳасида биринчилардан бўлиб митомицин - С қўллашган [67]. Муаллифлар шакллантирилган ДС соҳасига, концентраци яси 0,5 мг/мл бўлган митомицин- С эритмаси шимдирилган жаррохлик лабчаларни 2,5 мин ут муддатга шундай 20 тарзда жойлаштиришдики, бунда атрофдаги барча шиллиқ қаватлар у билан алоқада бўлиб турди . Лекин митомицин-С воситасини қўллашнинг самарадорлиги тўғрисидаги ишончли маълумотлар бошқа муаллифлар томонидан илгари сурилмаган [47,55]. А.Б. Азибекян ва ҳаммуаллифлар . ДС битиб қолишини олдини олиш учун офтальмология амалиётида биринчилардан бўлиб, диплен ўзидан-ўзи ёпишувчи полимер пленкани қўллашди, у икки қаватдан ташкил топган : гидрофил ва гидрофоб [2]. Лекин айтиш керакки, диплен полимер пленкасини қўллаш, жаррохлик даволашнинг ижобий натижалари фоизини сезиларли ортишига олиб келмади . W.Wu ва ҳаммуаллифлар . мерогель дори воситасини қўллашди – гиалурон нинг эстерифицир ланган ҳосиласи бўлиб , жарохат атрофида фиброз тўқима ҳосил бўлишини олдини олиш ҳисобига, чандиқ ҳосил бўлишини камайтиради ва жарохат битишини тезлаштиради [47]. Эндоскопи к ДЦР дан сўнг ДС соҳасига Мерогел воситаси ёрдамида ишлов берилди . Мерогел дори воситаси қўлланилган беморлар гуруҳида жаррохлик амалидан кейин 9 ой ўтгач, ДС соҳасининг ўтказувчанлиги 93,4% ни ташкил этди ва назорат гуруҳида бу кўрсаткич 82,6% ҳолатларни ташкил этди . Аммо , P. Wormald ва ҳаммуаллифлар фикрига кўра , БЁБларда амалга оширилган эндоскопик жаррохлик амаллардан сўнг, мерогел дори воситаси қўлланилган ва қўлланилмаган беморлар гуруҳида ишончли фарқ кузатилмади [68]. ДС битиб қолишини олдини олиш учун айрим муаллифлар ДСни махсус дилататорини қўллашади [65]. В.Г.Белоглазов, эндоскопи к ДЦР амалга ошира туриб, ДС интубаци яси учун полихлорвинил найчадан иборат имплантни қўллади [14]. Б.Ф.Черкунов эса, ташқи ДЦР бажаришда болалар сўрғичидан тайёрланган резинали қалпоқчага эга махсус тампон қўллашни таклиф этди . Ушбу барча усуллар ДС қирғоқларининг адгезиясини йўқотишга қаратилган ва ўрта бурун чиғаноғи ва ДС соҳасида синехиялар шаклланишига тўсқинлик қилади [80]. 21 Кўз ёш ажралишида бирмунча оммабоп ва самарали жаррохлик усули ЭЭДЦР саналади . Ушбу усул, кўз ёш йўлларини тиклашнинг ташқи усулларидан фарқли ўлароқ, бурун ичи тузилмаларининг ҳолатини ҳисобга олган ҳолда ва доимий визуал назорат остида, бурун бўшлиғида ДС шакллантириш имконини берувчи кам жарохатли ва функционал усул саналади . Ҳозирги вақтда, эндоназал ёндошувни ҳисобга олган тарзда, ЭЭДЦР ЛОР стационар ларда жуда фаол қўлланиб келинмоқда, ва охирги вақтларда офтальмологи к бўлимларда ҳам кенг қўллаб келинмоқда [7, 44, 47, 55]. Кўз ёш чиқарувчи йўлларни интубацияси ҳозирги кунга келиб, дакриостенозларда риностомани қайтадан шакллантиришнинг асосий усулларидан бири саналади. Интубацияда ипчани ўтказиб олиш усулларидан бири кован зондни қўллаш усули бўлиб, у интубацион материал билан биргаликда кўз ёш чиқарувчи йўлга киритилади. Кейинги босқичда зонд олиб ташланади, ипчаларнинг охирлари лейекопластер ёрдамида лунжга маҳкамланади ва 1-1,5 ойга бужловчи сифатида қолдирилади [74,75]. В.И. Колосов (1978) кўз ёш нуқтаси кенгайтирилгандан сўнг кўз ёш чиқарувчи йўлга коник зонд ёрдамида кармоқ ипини киритади, унинг ёрдамида бурун-кўз ёш каналига полиэтилен найчани ўтказади. Найчани 3-4 ҳафта муддатга қолдиради. 85,3% беморларда яхши натижага эришилди ва бу ҳолат бир йилдан кўпроқ муддатга сақланиб қолди [41]. I.Avisar ва D.Tsere (1983) интубация учун силикон найчадан фойдаланишди, уни кўз ёш чиқарувчи йўлларга ингичка зангламас пўлат зонд ёрдамида киритиб олди, 78% ҳолатларда ижобий натижа олинди [52]. K. Kashkouli, R. Kempster ва бошқ. (2004) дакриостеноз вақтида силиконни қўллаган ҳолда моноканаликуляр ва биканаликуляр интубациянинг самарадорлик ҳолатлари фоизини солиштириб кўришди. Хулоса шундай бўлдики, кўз ёш чиқарувчи йўларнинг стенозини даволашда моноканаликуляр интубация деярли худди биканаликуляр интубация каби натижани берди [83]. 22 Лекин, айтиш жоизки, лакримал имплантатнинг юзалари бактериал қатлам ўсиши учун муҳит бўлиб хизмат қилиши ва кўз ёш ўтказувчи тизимдаги яллиғланиш жараёнига шароит яратиб бериши мумкин [9], кўз ёш ўтказувчи йўлда лакримал имплантатни бўлиши беморнинг ўтказилаётган даводан қониқиш ҳиссини камайтиради ва ҳар кунлик ҳаётида бир қатор чекловларни юзага келтиради. Биринчи марта P. Munk томонидан 1990 йилда ёзиб ўтилган. баллонли дакриопластика (БДП) кўз ёш чиқарувчи йўлнинг стенозга учраган соҳасига баллон ўрнатиш орқали унинг бўшлиғини кенгайтиришдан иборат бўлиб, унинг ичида қисқа муддатларга юқори босим сақлаб турилади. Ушбу усул баллонли катетерни кўз ёш чиқарувчи йўлларга рентгеноскопия назорати остида ретроград усулда киритиш билан боғлиқ бўлади. Биринчи марта БДП қўлланилган вақтдан сўнг ўтган йиллар давомида, уни ўтказиш техникасида эволюция кузатилди, ва ҳозирги кунда БДП эндоскопик кузатув орқали, антеград усулда амалга оширилади. Лекин БДП қўлланилишига доир илмий изланишлар сони у қадар катта эмас ва қатор муаллифларнинг фикрига кўра унинг самарадорлиги 52 дан то 90% ҳолатларгача бўлган оралиқни ташкил қилади [9,14]. Аксарият ишларда муаллифлар стенозни жойлашган жойи ва кўз ёш чиқарувчи йўлдаги ўтказувчанликни бузилиш даражасига (тўлиқ, қисман) қараб натижаларни фарқлаб бермаган, шу сабабли ҳам ушбу маълумотларни таққослаш ва таҳлил қилиш бирмунча мушкул. 1.3. Сурункали дакриоцистит касаллигини қўшма патологияси бўлган ҳолларда беморлар ҳаётининг сифат даражаси аниқлаш Кейинги йилларда, кўрсатилган тиббий хизмат самарадорлигини баҳолаш мезонларидан бири, бу ҳаёт сифати (ҲС) саналади. БЖССТ таърифига кўра, ҲС – жисмоний, руҳий, ёки эмоционал ва ижтимоий фаолият жиҳатлари бўлиб, уни субьектив қабул қилинишига асосланади. ҲСни текшириш ринологик беморлар ҳолатининг оғирлик даражасини текшириш [40], янги ва анъанавий дори воситалари ва даволаш 23 усуллари самарадорлигини баҳолаш, шунингдек даволаш муассасасининг фаолият сифати ва иқтисодий мақсадга мувофиқлигини баҳолашдан иборат [22]. Замонавий хориж тиббиёти адабиётларида “соғлиқ билан боғлиқ бўлган, ҳаёт сифати” (Health- related Quality of life) термини кенг тарқалган бўлиб, у касаллик билан боғлиқ ва боғлиқ бўлмаган барча компонентларни баҳолайди, ва беморнинг руҳий, эмоционал ҳолатига, унинг ижтимоий статусига касаллик ва даволаш жараёнини кўрсатаётгна таъсирини фарқли равишда аниқлаш имконини беради. АҚШ ва Европада ушбу сўровномалар билан шуғулланувчи махсус марказлар ташкил этилган . Сўровномаларни иккита катта гуруҳга ажратиш мумкин – умумий ва махсус . Умумий сўровномалар соғлом кишиларда, ва шунингдек турли ка ҲСни бағолаш учун қўлланилади . Уларни ёрдамида, соғлом популяцияда ва шунингдек турли касалликлар вақтида ҲС нормаларининг ўзига хос жиҳатлари солиштириб кўрилади . Махсус сўровномалар эса аниқ битта касалликка бирмунча сезгир саналади, чунки айнан ўша касаллик учун хос махсус компонентларга эга бўлади . Биз томонимиздан ринохирургия, кўз ёш ажралиши – каби калит сўзларни қўллаган ҳолда тизимли шарҳ ўтказилди . Барча фойдаланиш мумкин бўлган базалардан фойдаланилди –MEDLINE, Ebase, Excepta Medical. Валидация жараёнини ўтамаган сўровномалардан фойдаланмадик . Биз томонимиздан кўз ёш йўлларида ўтказилган жарроҳлик амалиёти натижаларини баҳолаш учун қўлланиладиган 2та сўровнома топилди . Аммо, бирорта ҳам айнан текширилаётган беморлар контигенти учун мослаштирилган махсус сўровнома, биз томонимиздан топилмади . Кўпчилик муаллифлар, ҳар бир патология турлари бўйича махсус сўровномаларни яратиш зарурияти ва фақат улардангина фойдаланишни эътироф этишади, чунки махсус (айни патология учун) сўровномаларга нисбатан умумий сўровномаларнинг сезгирлиги, яққол етарли эмас . 24 Сурункали риносинуситлар билан оғриган беморларда ҲС текшириш, кейинги йилларда анча одат тусини олди [21,87]. Бизни давлатимизда ҳам сурункали риносинуситлар билан оғриган беморларда ҲСни ўрганишга қаратилган ишлар олиб борилмоқда, бунда асосан, чет тиллардан таржима қилинган, анкета кўринишидаги сўровномалардан фойдаланилмоқда, уларга « Риносинуситларни ҲСга таъсирини баҳолаш », « Ўткир ва қайталанувчи риносинуситлар билан оғриган беморларда ҲСни баҳоалш учун сўровнома » кабиларни киритиш мумкин [50]. А.С. Лопатин [1995] жаррохлик амалигача ва ундан кейинги даврда касаллик динамикасини баҳолаш учун, « симптомларни визуал баҳолаш усули » ни қўллади . Бунинг учун беморларга жаррохлик амалигача ва ундан 6 ой муддат ўтгач махсус карталарни тўлдириш таклиф этилиб, унда синуситнинг асосий бешта симптомини намоён бўлиш даражасини, ўн баллик шкала ёрдамида кўрсатиб беришди [51]. В.С. Козлов ва ҳаммуаллифлар . [1998], даволаш натижаларини баҳолаш учун, беморнинг субъектив ҳиссиётлари ва врач баҳосини назарда тутувчи, жадвалдан фойдаланишди . Беморнинг субъектив ҳиссиётлари синуситнинг асосий олтита симптомлари бўйича баҳоланади : бурун орқали нафас олиш, бош оғриғи, бурундан йирингли ажралма келиши, бурундан шиллиқ ажралма келиши, бурун битиши, томир торайтирувчи воситалардан фойдаланишни баллардаги кўрсаткичи [40]. С.Я. Косяков ва ҳаммуаллифлар . [2006] « Ринологик беморлар ҳаёт сифати » сўровномасидан фойдаланган ҳолда, даволаш натижаларини баҳолашди . Муаллифлар БЁБларда функционал эндоскопик жаррохлик амали кечирган беморларда, ҲС кўрсаткичларини юқори эканлигини эътиоф этишади . Бурун бўшлиғи ва кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг анатомик яқинлиги, кўз ёш чиқарувчи тизимни вертикал қисмидаги интраоперацион жароҳатлар ва жаррохлик амалидан кейинги даврда транзитор ёки доимий эпифоранинг ривожланишига сабаб бўлиб хизмат қилиши мумкин . Бошқа томондан, 25 эндоназал жаррохлик амали натижасида бурун бўшлиғи нормал архитектоник асини тикланиши, кўз ёш чиқарувчи тизим фаолиятини тикланишига ҳам олиб келиши мумкин . Бурун ичи жаррохлик амалларини кўз ёш чиқарувчи тизим функционал ҳоалига таъсири етарлича ўрганилмаган ва кейинги текширувларни тақозо этади . Кўз ёш чиқарувчи йўллар функциясидаги бузилишларни диагностика қилиш у қадар қийинчиликларни юзага келтириб чиқармайди ва клиник, нур ва эндоскопик текширув усулларини тўғри тартибда бирга қўллашга асосланади . Бурун ичи тузилмаларини жараёнга қўшилганлиги, юз скелетини посттравматик бузилишлари ва бошқалар. ушбу беморларда компьютер томографи я ва шунингдек кўз ёш йўлларини контрастлаш орқали текшириш каби усулларни қўллашни талаб этади . Узоқ муддат давомида кўз ёш ажралишини даволаш усуллари бир қатор консерватив – антисептик лар , гормон лар , фермент лар билан ювиш ва бошқ ; кўз ёш йўлларини бужлаш ; ва шунингдек жарроҳлик усулларини – ташқи , эндоскопи к, диллятацион балон ларни қўллаш кабиларни назарда тутади . Бирмунча самарадор ва кенг тарқалган усуллардан, ҳозирги кунга келиб ЭЭДЦР қўлланилади . Кўз ёш йўлларини силикон ли интубацион стент лар билан стентлаш усули ҳам, ўз долзарблигини сақлаб келмоқда . Охирги вақтларга қадар кўз ёш йўллари жарроҳлигида европада ишлаб чиқарилган стентлардан фойдаланиш кенг ўрин эгаллаб келмоқда эди. Маҳаллий ишлаб чиқарилган стентлардан амалиётда кам фойдаланилади, жарроҳлик амалиётлари давомида кўз ёш халтачаси жойлашувини кам жарохатли диагностика қилиш усуллари ҳам худди шу тарзда бўлиб, айнан шу жиҳат бизни хусусий диагностика усулларини ишлаб чиқишга ва турғун риностомани шакллантиришни такомиллаштиришга ундади. Ва ниҳоят, ринохирургияда даволаш натижаларини баҳолаш бўйича қулай ва юқори сезгир бўлган усуллар етишмовчилиги мавжуд. Кўз ёш 26 йўллари патологияларини бурун ва БЁБ патологиялари билан биргаликда учраш ҳолатларида, беморларда амалга ошириладиган жарроҳлик аралашувларини ҲС даражасига таъсирини ўрганишга бағишланган текширувлар ўтказилмаган, бу ҳам ўз навбатида мавжуд диагностика усулларини ва биз томонимиздан текширилаётган беморларда ҲС даражасини баҳолашга қаратилган сўровномаларни ўзимизга мослаштириш учун туртки бўлиб хизмат қилди. Шундай қилиб , адабиёт маълумотларига кўра, кўз ёш йўлларининг бурун ва бурун ён бўшлиқлари билан биргаликдаги яллиғланиш касалликлари кенг тарқалган бўлиб, тез-тез қайталаниб туришга мойил бўлади. СДЦ ривожланиши полиэтиологик табиатга эга: профессионал зарарли одатлар, атроф муҳитдаги ҳароратни кескин ўзгаришлари, бурун ва БЁБ лардаги яллиғланиш касалликлари, интраоперацион ёки экзоген жароҳатлар, микрофлора вирулентлиги ва бошқалар. Аммо кўпчилик беморларда СДЦ келиб чиқиш сабаби ноаниқлигича қолмоқда. СДЦ нинг замонавий ташхислаш ва жаррохлик даволаш усулларини амалиётда тадбиқ қилишни тақозо этмоқда. 27 2-БЎЛИМ. КЛИНИК ТЕКШИРУВ МАНБАЛАРИ ВА УСУЛЛАРИ 2.1. Беморларнинг умумий тавсифи ва умумклиник текшириш усуллари Беморлар текшируви ва уларни жаррохлик даволаши Самарқанд Давлат Тиббиёт университети 1-клиникасининг ЛОР ва Кўз касалликлари бўлимларида хамда Самарқанд шахрида жойлашган "SAOMED" хусусий клиникасида олиб борилди. Барча текширувлар 2015 йилдан 2021 йилгача бўлган даврда ўтказилди. Биз томонимиздан жами 145 нафар, 18 дан то 75 ёшгача бўлган беморлар текширилди ва даволанди. Улардан 130 нафари аёллар ва 15 нафари эркаклар. Беморлар икки гурухга ажратилиб ўрганилди. Назорат (73 нафар) ва асосий (72 нафар) гуруҳлар тарзида гуруҳларга ажратилди. Беморлар шикоятларга асосланган ҳолда танлаб олинди. Текширувларга узоқ муддат давомида (3 ойдан ортиқ вақт мобайнида) кўз ёш ажралиши кузатилган беморлар жалб қилинди. Назорат гуруҳини ( n =73 ) сурункали ДЦ диагнози билан кўз касалликлари ва ЛОР бўлимларида текширилган ва даво муолажалари қабул қилган беморлар (архив маълумотлар) ташкил этиб, уларда узоқ муддатли кўз ёшланиши кузатилиб, бу белги аксарият ҳолларда бурун ва БЁБ патологиялари билан қўшилиб келди. Ушбу бўлимларда 2015-2018 йиллар давомида, кўз ёшланиши билан, стационар даволанишда бўлган барча беморларнинг маълумотлари таҳлилларга жалб қилинди. Ушбу гуруҳдаги беморлар жаррохлик даво қабул қилишди. Бурун ичи тузилмаларини аралашувисиз бажариладиган, ан- аънавий д а к ри о ц и с т о р и н о с т о м и я қилинган. Асосий гуруҳига ( n = 72 ) 2018-2021 йиллар давомида, худди назорат гуруҳидаги сингари, айни ўша диагноз билан бўлган беморлар киритилди. Ушбу беморларга эса с и м у ль т а н хир у р г ик аралашув – эндоскопик эндоназал дакриоцисториностомия (Э Э ДЦР) билан бир вақтда бурун ичи тузилмаларининг к о р р е к цияси амалга оширилди . 28 Беморларни ёши бўйича тақсимлашда БЖССТ клас с и ф и к а ц и яси қўлланилди. 2.1 жадвал. Назорат гуруҳи беморларни жинси ва ёшига кўра тақсимланиши ( р > 0 ,0 5 ). Жинси Ёш, йиллар 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Эркаклар 1 1 1 3 1 0 Аёллар 5 7 1 5 21 12 6 Жами 6(8,2%) 8 (11%) 16 (21.9%) 24 (32.9%) 13 (17.8%) 6 (8.2%) Юқоридаги 2.1-жадвалдан кўриниб турибтики назорат гурухида беморларни ёшга нисбатан қуйидагилар аниқланди. 18-30 ёш 6 та(8,2%); 31-40 ёш 8та (11%); 41-50 ёш 16та (21.9%); 51-60 ёш 24 та (32.9%); 61-70 ёш 13 та (17.8%); >70 ёш 6та (8.2%) энг кўп учрайдиган ёш 51-60 ёшдагиларга 24 нафар беморларда кузатилди. 2.2 жадвал Асосий гуруҳ беморларни жинси ва ёшига кўра тақсимланиши ( р > 0 ,0 5 ). Жинси Ёш, йиллар 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Эркакла р 1 1 1 3 1 1 Аёллар 6 9 14 18 13 4 Жами 7(9,7% ) 10 (13.9% ) 15 (20.8% ) 21 (29.2% ) 14 (19,4%) 5(6,9% ) Жадваллардан кўриниб турибдики, асосий гурухида беморларни ёшга нисбатан қуйидагилар аниқланди. 18-30 ёш 7 та(9,7%); 31-40 ёш 10та (13.9%); 41-50 ёш 15та (20.8%); 51-60 ёш 21та (29.2%); 61-70 ёш 14та (19,4%); >70 ёш 5та (6,9%) энг кўп учрайдиган ёш 51-60 ёшдагиларга 21 нафар беморларда кузатилди. 29 Текширув гуруҳларига қуйидаги беморлар жалб қилинди: ёши 18 дан катта бўлган, камида 3 ойдан зиёд муддат давомида кўз ёш ажралиши кузатилаётган ва СДЦ ташхиси қўйилган беморлар, кўз ёш йўлларининг юқориги қисмларини тўлиқ тўсилиши, бурун-кўз ёш канали ювилганда ўтказувчанлиги бузилган беморлар . Декомпенсация босқичида бўлган соматик касалликларга эга бўлган ва шу сабабли жаррохлик даво ўтказиш имкони инъкор этилган беморлар, шунингдек бурун, БЁБлари ва кўз ёш йўлларининг онкопатологияси мавжуд бўлган беморлар, кўз ёш нуқтаси орқали ювилганда КЁЙлари ўтказувчанлиги мавжуд бўлган беморлар текширувларга жалб этилмади . Барча беморларга и н с т р у ме н та л ва р е н т ге н о ло г ик текширувлар ўтказилиб, улар орқали кўз ёш чиқарув тизими, бурун ва БЁБлари патологияларини қўшилиб келганлиги ўз тасдиғини топди . Беморларни к л иник текширувлари қуйидагиларни ўз ичига олади : шикоят ва а н а м н ез йиғиш, M un k шкаласи бўйича беморларни кўз ёшланишига бўлган шикоятларини ўрганиш , олдинги р и н о с к о п ия , бурун бўшлиғини эндос к о п и к кўриги, БЁБ к о мпь ю т е р т о м о г р аммаси (К Т ). КЁЙ лари ўтказувчанлигини баҳолаш мақсадида уларни физиологик эритма билан ювиш, рангли канал синамаси, кўз ёш – бурун синамаси кабилар амалга оширилди. КЁК ҳолати о фтал ь м о л о г билан биргаликда баҳоланди. Назорат гуруҳ беморлардаги шикоятлар таҳлили ( 73 нафар бемор), барча беморларни 1 йилдан то 15 йилгача давомийликка эга бўлган, узоқ муддатли кўз ёшланиши безовта қилганлигини кўрсатиб берди. Бунгача бир неча марталаб яллиғланишга қарши даво муолажаларини қўллаш, КЁЙни ювиш ва бужлаш тадбирлари – самара бермаганлигини айтиш мумкин. Ушбу гуруҳ беморларнинг аксариятида қуйида келтирилган бурун ичи йўлдош патологиялари мавжудлиги аниқланди. Беморларни ёши – асосий к о н т и н г е н т, 50 ёшдан катта , йўлдош касалликлари мавжудлиги ҳисобга олиниб, шиллиқ қават жарохатларини ва жаррохлик аралашув вақтини камайтириш учун, жаррохлик амали фақатгина КЁЙ да амалга 30 оширилди. Зарур ҳолларда маълум вақт ўтгандан сўнг, беморларга иккинчи этап сифатида турли э н д о н аза л жаррохлик амалиётлари тавсия этилди . Асосий гуруҳ беморларнинг шикоятлари синчковлик билан ўрганилганда ( 72 нафар бемор ), барча беморларда узоқ муддатли кўз ёшланиши, ҳамда уни кўчада ва совуқ пайтда юрганда кучайиши аниқланди. 59 нафар беморларда ( 81,9 % ) кўзнинг бурчагида йирингли ажралма ва 18 нафарида (25%) кўз ёш халтаси соҳасидаги шиш, гиперемия ва оғриқли шишинқираш аниқланди, бу эса кўз ёш халтасининг сурункали яллиғланишини кўрсатади. Текширув вақтида 3 нафар беморда, кўз ёш халтачаси эктопияси фонида шаклланган ташқи оқма йўли аниқланди. Йирингли ажралмани шох пардага таъсири склерани иккиламчи яллиғланишига олиб келди, бу эса шох парданинг хиралашуви ва ўз навбатида кўриш ўткирлигининг пасайишига олиб келди. Доимий ёки даврий бурун орқали нафас олиш бузилиши асосий гуруҳ беморларнинг барчасида кузатилди. 34 нафар беморда ( 47,2% ) бурундан даврий шиллиқ-йирингли ажралма келиши мавжудлиги аниқланди. Ушбу гуруҳнинг 12 нафар беморида, анамнезидан 3 ёшлиги даврида ва айни мурожаатига қадар д а к р ио ци с т о р ин о с т о м ия кўринишидаги жаррохлик аралашув амалга оширилганлиги аниқланди. Ҳар иккала гуруҳда ҳам катта ёшли, 50 ва ундан катта ёшдаги беморлар устунлик қилиб, умумий беморларни 61 ,1 % ни ташкил қилди . Э р к а к л а р 1 0 н а ф а р ( 6,9 % ), аёллар 80 нафар ( 54,2% ). Беморларни ўртача ёши 74 ±2 ёшни ташкил этди. Биз томонимиздан текширилган айни контингентда йўлдош касалликлар мавжудлигига кўра, жаррохлик амалиётини амалга оширишда беморлар ёши ҳисобга олинди. Биз томонимиздан назорат ( n =73) ва асосий гуруҳ ( n =72) беморларда касаллик давомийлиги таҳлил қилинди: 87 нафар беморда ( 60% ) 10 йилдан кўпроқ , 43 нафарида ( 29,7 % ) – 5 й ил д а н т о 1 0 й и л г а ч а ва 15 нафарида 31 ( 10 , 3 % ) - 5 й и л г а ч а . Касаллик давомийлигига кўра беморларни тақсимланиши 2 .3 жадвалда келтирилган. 2 . 3 жадвал . Ҳар иккала текширув гуруҳида касаллик давомийлигига кўра беморларни тақсимланиши ( р > 0 , 0 5 ). Касаллик давомийлиги Беморлар сони Умумий сони1 г уруҳ 2 г уруҳ 5 йилгача 8 7 15 (10.3%) 5 д ан 10 йилгача 22 21 43 (29.7%) 1 0 йилдан катта 43 44 87 (60%) Жами 73 72 145 (100%) Келтирилган жадвалдан хулоса қилиш мумкинки, ҳар иккала гуруҳда ҳам беморларни асосий қисми, 10 йилдан кўпроқ бўлган давр мобайнида кўз ёшланишидан азият чекади, репрезентативлик эса фоиз кўрсаткичларда ҳар иккала гуруҳда ҳам мос келади ( р > 0 , 0 5 ). Беморларни йўналтиришдаги, ўз вақтида диагностика қилишдаги камчиликлар, шунингдек беморлардаги ўз соғлиғига эътиборсизлик билан қараш, жуда кўпчилик беморларда касалликни узоқ муддатли кечувига сабаб бўлиб саналади. 2.1.1. Умумклиник ва функционал текширув усуллари Беморларни текширишда умумклиник (объектив ва субъектив усуллар), г и с т о л о г ик ва махсус текширув усулларига асосий урғу берилди . Умумклиник текширувлар амбулатор шароитда ёки беморлар стационарга ётқизилгандан сўнг амалга оширилди. Барча беморларга инструментал ва эн д о ско п ик текширувлар ўтказилди . Олдинги р и н о с к о п и яда : бурун тўсиғи ҳолати баҳоланиб, кўз ёш бурчаги соҳасига, бурун чиғаноқлари холати ва рангига , о стиомеата л к о мплекс, айнан ўрта бурун чиғаноғи олдинги охири бўйлаб эркин кириб боришга имкон бор-йўқлигига умумий бурун йўлининг кенглигига эътибор қаратилди. 32 Эн до с к о п ик текширувлар : кўриш бурчаги 0 , 3 0 в а 7 0 г р а д у сли, D - 4мм бўлган қаттиқ эндоскоплар ёрдамида амалга оширилди. Эн д о с к о пи я текшируви беморни ўтирган ҳолатида бажарилди. А д р е н али н эритмаси билан а н ем и зац и я қилингач маҳаллий оғриқсизлантириш мақсадида 10 % л и д о к а ин сепилиб бурун бўшлиғига эндос к о п киритилди. Бурун бўшлиғи тузилмалари кетма-кетликда кўздан кечирилди : -пастки бурун йўли : бурун бўшлиғи туби, пастки бурун чиғаноғи, бурун-халқум ; -ўрта бурун йўли ; -о с т ио меата ль к о м п л е кс: илгаксимон ўсимта соҳаси, бурун ёстиқчаси, бурун тўсиғи; -ўрта бурун чиғаноғининг олдинги охири. Бурун бўшлиғининг медиал девори унда амалга ошириладиган хирургик коррекция мақсадида, бурун ёстиқчаси, бурун тўсиғидаги кўз ёш бурчаги соҳалари синчковлик билан кўрикдан ўтказилди ( 2 . 3 - 2 . 7-расм ). 2. 1-расм . Бурун бўшлиғи э н д о с к о п и яси. Эн д о с к о п ўлчами 4 м м. Қийшайган бурун тўсиғи. 33 2 . 2-расм . Бурун бўшлиғи э н до с к опи яси. Кўз ёш бурчаги кўз ёш халтаси соҳасини беркитган . 2 .3 -расм . Бурун бўшлиғи э н д о с к о пи яси. Беморда бурун тўсиғи қирраси ва ва з о м о т о р р и н и т аниқланади. 2 . 4-расм . Бурун бўшлиғи э н д о с к о пи яси. Қийшайган бурун тўсиғи операцион майдонга кириб боришни чегаралайди. 34 2 .5 -расм . Бурун бўшлиғи э н д о с к о пи яси. Катталашган c o n c h a b u l lo s a операцион майдонга кириб боришни чегаралайди . Клиник мисоллардаги маълумотлар шуни тасдиқлайдики, аксарият ҳолларда 64 нафар беморларда, кўз ёш ажралиши бурун ичи архитектоникасининг бузилишлари билан кечади. Функционал текширув усуллари кўз ёшланиши сабабларини аниқлаштириш мақсадида, биз томонимиздан, барча беморларда кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ўтказувчанлигини, ҳамда уларнинг кўз ёшни конъюктивал бўшлиқдан бурун бўшлиғига физиологик дренаж қилиш қобилияти текширилди. К о н ъю нкти в ал халтачага 1% фл у оре с ц е ин эритмасини инс т и лл я ц и я қилиш йўли билан кўз ёшини бўяш ёки унга 2 - 3% ко лл а р го л эритмасини юбориб, кейинчалик уни кўз орқали эвакуациясини таҳлил қилган ҳолда, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ф у нкц ио нал фаоллиги баҳоланди. Биз томонимиздан рангли бурун ва найчали синамалар ўтказилди. Рангли синама (В е ст нинг кўз ёш-бурун синамаси ), стандарт усул бўйича амалга оширилди . К о н ъ юн к тивал халтачага 1 - 2 томчи 3 % к о лл а р г о л эритм а си ин с т и лл я ц и я қилиниб, бемордан кўзни очиб-юмиш сўралад и , ва бу вақтда бўялган кўз ёши ташқарига оқиб чиқиб кетмаслиги учун қовоқлар қаттиқ қисилмаслиги керак бўлади . Бўёвчи модда бурун-халқумга ўтиб кетмаслиги учун, беморни боши бирмунча олдинга эгилади, акс ҳолда уни аниқлаш жуда ҳам мушкул бўлади . Беморга ҳар 2 минутда марлили сочиқча ёки оқ дастрўмолга бурунни қоқиш таклиф этилади ( шунингдек пастки бурун 35 йўлига пахта бўлакчаси ўралган зонд ҳам киритиш мумкин ). Агар ордан 3-5 минут ўтиб, сочиқчада сариқ ранг пайдо бўлса, бурун синамаси мусбат саналади, ва бу ҳолат кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг нормал ўтказувчанлигидан далолат беради. Агар сочиқча умуман бўялмаса ёки бўёқ излари орадан 10-15 минут ўтгач пайдо бўлса, синама манфий саналади. Рангли найчали синама қуйидаги тарзда ўтказилди ; к о н ъю н кт и в ал халтачага 1 -2 томчи 3 % к о лл а р г о л эритмаси юборилди ва беморга кўзни одатий очиб-юмиш таклиф қилинди. Агар орадан 5 минут ўтгач к о лл а р г о л к о н ъюн кт и ва л бўшлиқдан йўқолса, ва кўз олмаси рангсизланса, унда синама мусбат дея баҳоланади . Манфий найчали синамада, к о н ъю н к т и ва 5 минутдан кўп вақт давомида бўялган ҳолатда қолади . Яъни ушбу синам ада, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ўтказувчанлиги кўз олмаси конъю ктивасининг одатдаги ранги тикланишига кўра баҳоланади. Табиатан бу икки синама бир- бирини тўлдирувчи саналади . Ф у н к ци о н ал синамалар жаррохлик амалидан аввал ва жаррохлик амалидан кейин 1,3,6 ой ўтиб ўтказилди. Рангли синамалар секинлашган ёки манфий деб баҳоланган ҳолатларда, кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг горизонтал қисмини №1 Боумен зонди ёрдамида диагностик зондлаш амалиёти ўтказилди . Эҳтиёткорлик билан зондлаш жараёнида, кўз ёш йўлларини, кўз ёш нуқтасидан то кўз ёш халтачасигача бўлган алоҳида қисмларида эркин ўтказувчанлик мавжудлиги ёки қайсидир бир қисмда тўсиқ борлиги аниқланди. Зондлашдан аввал ва ундан сўнг кўз ёш йўлларини ювиш амалга оширилди. Бунинг учун ш п р и ц ва ка н юла ёрдамида юқориги ёки пастки кўз ёш нуқтаси орқали ф и з и о л о г ик эритма ёки антисептик эритмаси юборилди . Бу усул айниқса жаррохлик амалининг охирида бажарилади. Бундан мақсад кўз ёш каналининг ўтказувчанлигини текшириш учун амалга оширилади. Агар эритма фақат бурун орқали ажралиб чиқса, унда ушбу синама мусбат, агар борди-ю ҳам бурун орқали, ҳам иккинчи кўз ёш нуқтаси орқали ажралиб чиқса, кучсиз мусбат, агарда фақатгина иккинчи кўз ёш нуқтаси орқали ажраладиган бўлса, унда манфий саналади . Қачонки, суюқлик яна шу 36 киритилган нуқта орқали қайтиб чиқадиган бўлса, яъни найчалар орқали ўтмайдиган бўлса, унда кучли манфий ҳисобланади (2.6. расм). 2.6. расм. Кўз ёш йўлларини ювиш жараёни 2.2. А ку с т ик р ин о м е т р и я ( АР ) ва олдинги фаол р ин о м а н о м е т ри я усули (ОФ РМ ) Жаррохлик амалидан олдинги ва кейинги даврда беморларда бурун бўшлиғининг функционал ва структур ҳолатини, ва бурун қаршилигини объектив баҳолаш учун қўлланилади . Бунинг учун р и н о м а но м ет р ик тизимдан фойдаланилди . А Р ўтказишда динамикада кўндаланг кесим майдони ва масофаси ( D i st. , c m ) баҳоланди. Ташқи бурун клапани(ККМ 0), ички бурун клапани соҳасидаги (ККМ) ва пастки бурун чиғаноғи олдинги охири ва бурун тўсиғи оралиғи (ККМ 2) даражасида кўндаланг кесимдаги минимал майдон ажратиб олинди. Шунингдек ККМ 1 ва ККМ 2 ўртасидаги ( V o l 1 , см 3 ), ва ККМ 1 ва 5 см чуқурликда жойлашган майдон ўртасидаги ( V o l 2 , см 3 ) бурун бўшлиғи ҳажми ўлчанди. Нормада ташқи бурун клапани соҳасидаги ( ККМ 0 ) кўндаланг кесим майдони, ички бурун клапани соҳасидаги (ККМ 1) майдондан каттароқ бўлиб, охиргисининг ўлчами 0,5-0,7 см3 ни ташкил қилади. Пастки бурун 37 чиғаноғи олдинги охири ва бурун тусиғи оралиғидаги соҳа ( ККМ 2 ) ички бурун клапани соҳасидан ( ККМ 1 ) каттароқ. ОФРМ ўтказишда бурун орқали нафас олиш мезонлари қайд этилди – с у мма р ҳажмли оқим (СҲО) ва ҳаво оқимига с у мма р қаршилик (СҚ). СҲО н о р мада 80 0 m l/s кўпроқ кўрсаткични ташкил этади . (мезонларда 5 0 0- 8 0 0 m l/ s – СҲО ни сезиларсиз пасайиши ; 3 0 0 - 5 0 0 m l / s – енгил намоён бўлувчи СҲО ва 3 0 0 камроқ - кучли намоён бўлувчи СҲО). ОФРМ да ҳаво оқимига с у мма р қаршилик (СҚ) – назал обструкция даражасини кўрсатади (катталиклар 0 , 3 0 s P a / m l гача– о б ст р у к ц и я йўқ, 0,30 – 0,50 sPa/ml – сезиларсиз намоён бўлувчи о б ст р у к ц и я, 0 , 5 0 – 0 ,80 s Pa / m l – енгил намоён бўлувчи обструкция, в а 0 , 8 0 s P a / ml кўпроқ – бурун йўлининг яққол об с т р у к ци яси. Текширув ўтирган ҳолатда амалга оширилди . Нормадаги олдинги фаол р ин о ме тр и я ўтказиш техникаси . Бурун орқали ўтадиган ҳаво оқимининг катталиги с м 3/ с да ўлчанди , ҳавонинг бурун бўшлиғи деворига берадиган босими эса П аскал ларда – ( П а) ўлчанади . С Қ – бурунни ўнг ва чап томони учун ҳаво оқимининг с у мма р қаршилиги . Ра / с м 3 / с; С Ҳ О – нафас олишда бурунни ўнг ва чап томони учун с у мма р ҳажмли оқим ( но р м ада 8 0 0 m l/s кам эмас ). Текширув натижалари бурунни ўнг ва чап томони учун қуйидаги кўрсаткичлар билан алоҳида келтирилган: ККМ 1 – – бурун бўшлиғига кириш қисмидан ҳисобланганда, 0 дан, то 22 мм гача бўлган масофада, кўндаланг кесимнинг минимал майдони ; ББҲ 1 – – бурун бўшлиғида 0 дан, то 22 мм гача бўлган масофада, бурун бўшлиғининг ҳажми ; ККМ 2 – – бурун бўшлиғида 22 д ан, то 54 мм гача бўлган масофада кўндаланг кесимнинг минимал майдони ; ББҲ 2 – – бурун бўшлиғида 22 д ан, то 54 мм гача бўлган масофада, бурун бўшлиғининг ҳажми . 38 М и лл и м етрли чизгич ёрдамида жаррохлик амалидан кейинги турли даврларда ўрта чизиқдан четланиш даражаси ўлчанди . Ринометрия натижалари бурун бўшлиғининг ҳар бир томони учун алоҳида тарзда, олинадиган ва чиқариладиган нафас ҳавоси кўрсаткичларининг эгри чизиқлари даражасига қараб баҳоланди. 2.3. Кўз ёш халтасини контрастли мультиспирал компьютер томографияси Мультиспирал компьютер томография (МСК Т ) бурун ичи тузилмалари ва кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ҳолатини аниқлаш мақсадида қўлланилди. Кўз ёш чиқарувчи йўлларни контрастлаш учун у р о г р а ф и ннинг ( U r o g ra f i n ) 76 % сувли эритмасидан фойдаланилиб, эритма д и а м е т ри 2 3G бўлган ўтмас учли канюла ёрдамида пастки кўз ёш нуқтаси бўшлиғига киритилди, бунда бевосита текширувни бажаришдан аввал, кўз ёш чиқарувчи йўллар 0,2-0,3 мм ҳажмдаги физиологик эритма билан ювилди ( N aCl 0 , 9 % ) . Кўз ёш халтасининг ўлчами ва жойлашуви аниқлаб олиниб, ўрта бурун чиғаноғигининг олдинги охири соҳасида умумий бурун йўлининг кенглиги ўлчанди (жаррохлик майдони), облитерация даражаси баҳоланди, кўз ёш халтачасининг ўрта бурун чиғаноғи бирикиш жойига нисбатан жойлашуви таҳлил қилинди, чунки жаррохлик амалиёти вақтида шиллиқ қават кесими маълум даражада шунга боғлиқ бўлади ва ниҳоят бурун ичи тузилмалари ва бурун ён бўшлиқлари ҳолати баҳоланди . Олинган барча маълумотлар таҳлил қилингач, кўз ёш чиқарувчи йўллар ва бурун ичи тузилмаларида бажариладиган эндоскопик аралашув ҳажми белгилаб олинди.. М у л ь тис п и р ал ь к о м п ью те р т о м о г р аф ёрдамида КТ текшируви ўтказилди , бунда 0,5 қадамли акс и ал кесим серияли олинди . КТ маълумотларини қайта ишлашда олинган суратлар “суяк” ва “юмшоқ тўқимали” қайта ишлаш ойналарида қайта ишловдан ўтказилди, шунингдек к о ро н а р , с а г и т т ал ва аксиал п р о е к ц и я лардаги мультипланар реформация амалга оширилди . Аксиал суратлар ва уларни коронар проекцияга 39 реформацияси натижаларини бир вақтни ўзида текшириш орқали, кўз ёш каналлари, кўз ёш халтачаси ва кўз ёш бурун йўлларини рентгеноконтраст модда билан тўлишиш ҳолати, кўз ёш чиқарувчи йўллардаги тораймаларнинг жойлашуви ўрганилди. Бурун ичи тузилмалари ва бурун ён бўшлиқлари ҳолати баҳоланди . Анатомик тузилмалар у ни ф и к а ц и яс и ва статистик таҳлилини ўтказиш учун, кўз ёш чиқарувчи йўллар ва бурун ичи тузилмаларининг топографик мўлжаллари горизонтал чизиқлар билан кўрсатиб берилди . «a» чизиқлар- кўз ёш халтаси асосининг даражаси; «b» - ўрта бурун чиғаноғининг латерал деворга бирикиш даражасини кўрсатиб берувчи чизиқ ; « c» - кўз ёш халтачасининг танаси даражасида, латерал девордан то ўрта бурун чиғаноғининг ўрта учлигигача бўлган жаррохлик майдони соҳасидаги, умумий бурун йўли кенглигини кўрсатувчи чизиқ ; « d » – кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг о б л и т е р а ц и я даражаси. Кўз ёш халтасини ўлчаш учун контраст модда билан тўлдирилган кўз ёш халтасига мос келувчи, гиперденсив соҳанинг иккита максимал ўзаро перпендикуляр (сагиттал ва коронар йўналишдаги) ўлчами аниқланди. Ўрта бурун чиғаноғи олдинги қирғоғи соҳасида бурун тўсиғи ва бурун бўшлиғи ён девори ўртасида тортилган чизиқ бўйича, жаррохлик майдони соҳасидаги умумий бурун йўлининг кенглиги аниқлаб олинади. Режалаштирилаётган жаррохлик амалиёти – айнан айтиладиган бўлса, Э ЭД Ц Р ёки сим у ль тан жаррохлик амалиёти нинг ҳажми ушбу ўлчамга боғлиқ бўлади. Умумий бурун йўлининг кенглиги жаррохлик амалиёти режалаштирилаётган томонда 2 ммдан кам бўлмаган беморларда, тўлақонли нафас олиш ва жаррохлик майдони соҳасига эркин кириб боришни таъминлаш мақсадида, бурун тўсиғида бир лаҳзали с и м у л тан жаррохлик амалиёти ўтказилди. МСКТ бўйича 37 нафар (40 та кўз) беморда кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг олинган п а р а м ет рлари, жаррохлик аралашув давомида қалинлиги 2,0 мм бўлган махсус мослаштирилган ўлчов 40 пластинкаси орқали олинган, ўрганилаётган тузилма ўлчамлари билан солиштирилди. Умумий бурун йўлининг кенглиги, и н ф и ль т р а ц и о н а н естез ия бошлангунига қадар амалга оширилган шиллиқ қават аппликацион анестезиясидан кейин ўлчанди , ундан кейин эса ўлчов пластинаси киритилди. 2.4. M u n k шкаласи бўйича кўз ёш чиқариш системаси бахоланди. Сурункали дакриоцистит билан оғриган беморларни кўз ёш чиқариш системасини бахолаш мақсадида M u n k шкаласидан фойдаландик. M u n k шкаласининг махсус стандарт жадвали мавжуд бўлиб қуйидаги 2.4-жадвалга келтирилган. M u n k шкаласи бўйича к ў з ё ш л а н и ш и н и б а ҳ о л а ш д а , Э Э Д Ц Р ўтказилгунга қадар барча назорат ва асосий гуруҳ (n=145) беморлар текширувлардан ўтказилди. Иккала гуруҳдаги беморларда жаррохлик амалигача бўлган даврда кўз ёшланиши даражасини баҳолаш учун M u n k шкаласи қўлланилди. 2.4-жадвал. M u n k шкаласи бўйича баллар мидқори Кўз ёш ажралиши кўплиги балл Кўз ёш ажралиши кузатилмайди 0 Бир кунда икки мартадан кам ёш артишга мажбур бўлиш 1 Кунига 2 мартадан 4 мартагача 2 Кунига 5 мартадан 10 мартагача 3 Кунига 10 мартадан кўп 4 Жаррохлик амалигача бўлган даврда назорат гуруҳнинг кўпчилик беморларида (45 бемор), Munk шкаласи бўйича 4 баллга эга бўлди, 19 нафар бемор 3 баллга ва 9 нафар бемор Munk шкаласи бўйича 2 балл дея баҳоланувчи шикоятларни тақдим этди. Жаррохлик амалигача бўлган даврда асосий гуруҳ беморларни 45 нафарида ( 62,5 % ) M u n k шкаласи бўйича кўз-ёш ажралиши 4 б ал лг а баҳоланди, 21 нафар бемор 3 баллга, 5 нафар бемор 2 баллга ва 1 нафар бемор Munk 41 шкаласи бўйича 1 балл дея баҳоланувчи шикоятларни тақдим этди. 2.5-жадвал. Назорат ва асосий гурухларнинг M u n k шкаласи тахлил натижалари M u n k бўйича баллар Жаррохлик амалигача Назорат гурух ( n =73 ) Асосий гурух ( n =72 ) а б с. % а б с. % 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1,4 2 9 12,3 5 6,9 3 19 26 21 2 9,2 4 45 61,3 45 62,5 жами 73 1 0 0 72 1 0 0 Иккала гурухдаги беморларда жаррохлик амалигача бўлган даврда кўз ёшланиши даражасини баҳолаш учун M u n k шкаласи тахлил натижалари қуйидаги 2.5-жадвалда кўрсатилган. Шундай қилиб иккала гурухда хам M u n k шкаласи бўйича 4 баллга эга бўлган беморлар ташкил қилди. M u n k шкаласи бўйича 0 балл иккала гурух беморларида хам учрамади. 2.5. Жарроҳлик даволаш тактикаси Беморлар клиник гуруҳларга киритилгунга қадар ва жаррохлик аралашувгача, деярли барча беморларга офтальмолог билан биргаликда кўз ёш нуқтаси орқали, кўз ёш йўлларини ювиш амалиёти ўтказилди. Бундан ташқари, деярли барча беморларга, пастки ва юқори кўз ёш нуқталари орқали кўз ёш йўлларининг ўтказувчанлиги текшируви амалга оширилди. Ушбу амалиётнинг мақсади – кўз ёш йўлларининг обтурацияси даражасини аниқлаштириш, пр е сса к ал ёки п о с т сса к ал о б т у р а цияни фарқлаб олишдан иборат . Кўз ёш халтачаси флегмонасининг авж олиш даври билан бўлган беморларда бу каби амалиётлар ўтказилмади. 42 Барча асосий гуруҳ беморларга – бурун ичи тузилмаларини бир лаҳзали коррекцияси билан бирга олиб бориладиган ЭЭДЦР бажарилди . А н ес т езия асосан умумий оғриқсизлантириш остида амалга оширилди, лекин жаррохлик амалининг ҳажми, беморнинг ёши, йўлдош патология ва бошқа жиҳатларга кўра эн до т р а х еал н а р к о з ҳам қўлланилди. По лип о з га й м о р о эт м о ид и т билан оғриган 2 8 нафар беморларга бир лаҳзали ш е й ве рли э н до с к о п ик п о л и с ин у с о т о м и я ва Э Э ДЦР бажарилди. Ва з о м о т о р р и н и т билан оғриган ( 3 0 нафар) беморларда, ва з о т о м ия ва Э ЭД Ц Р билан биргаликда, УТТ а п п а р а т и ёрдамида пастки бурун чиғаноқлари дезинтеграцияси амалга оширилди . Бурун тўсиғи қийшайишида ( 3 0 бемор) – бир лаҳзали Э ЭД Ц Р билан бир қаторда, эндоскопик септопластика бажарилди. Юқори жағ бўшлиғи яллиғланишида ( 1 8 бемор), пастки бурун йўли орқали илгаксимон ўсимтани қисман олиб ташлаш билан бажариладиган эндос к о п ик га й м о ро т о м ия ва Э ЭД Ц Р, ва ниҳоят, кўз ёш бурчаги гиперплазияси мавжуд бўлганда(12 бемор), ғалвирсимон суяк перпендикуляр пластинкасини олиб ташлаш ва Э ЭД Ц Р амалга оширилди. Биринчи э та пда бурун ичи тузилмалари к о р р е к ци яси бажарилди – бунга сабаб шуки, ўрта бурун чиғаноғи соҳасига деярли кириб бориш имконсиз эди. Барча жаррохлик амалиёти тўғри ва бурчакли 4 , 0 м м ўлчамга эга Chammed эндоскопи ёрдамида бажарилди. Иккинчи этапда Э ЭД Ц Р амалга оширилди . Жаррохлик амали ни шартли равишда учта лаҳзага ажратиш мумкин : - бурун бўшлиғи латерал девори суякларини очиш ; - кўз ёш халтасини ажратган ҳолда суяк девор т р е п а н а ц и я си ; - кўз ёш халтаси медиал деворини олиб ташлаш ва д а к ри о р и н о с т о м ани шакллантириш . 43 2.7 -расм . Бурун бўшлиғи латерал девори даги кесим . Э н до ск оп 4 м м ўлчамли, 0гр. Бурун бўшлиғи латерал девори шиллиқ қавати кесими. Биринчи этап. Эндоскоп назорати остида ўрта бурун чиғаноғи бирикиш соҳасидан олдинроқда, бурун бўшлиғи латерал девори шиллиқ қаватида П – симон кесим ўтказилди. Кесимнинг юқори чизиғи ўрта бурун чиғаноғи бирикиш соҳасидан бошланди, пасткиси эса – пастки бурун чиғаноғининг бурун бўшлиғи латерал деворига бирикиш жойининг асоси бўйлаб ўтказилди. Шиллиқ қаватнинг қайрилган бўлакчаси ўлчами тахминан 0 , 8 х0 , 8 см. Бўлакча Бл ексли асбоби ёрдамида олиб ташланиб, суяк майдончаси яланғочланди. Бу усул бурун бўшлиғи латерал деворидан кўз ёш канали сохасидан дакриориностома хосил қилишдан иборат. Икккинчи э т а пда суяк дарчаси шакллантирилди . Суяк тишлагич ёки юмалоқ фреза билан юқори жағ суяги пешона ўсиғининг орқа қирғоғи ва кўз ёш суягидан иборат бўлган суяк фрагментлари олиб ташланди. Юмалоқ фреза ёрдамида суяк қирралари текисланади. 2. 44 а б 8-расм. Суяк девор тр е п а н ац и яси ва кўз ёш халтасини очиш. Учинчи э т а п – кўз ёш халтаси медиал деворини олиб ташлаш. Ўроқсимон скальпел ёрдамида кўз ёш халтаси медиал деяворида кесим ўтказилди. Кўпинча айни шу пайтда кўз ёш халтаси таркибидаги ажралма чиқиб кетади. Махсус бурчакли тишлагич ёрдамида медиал девор фрагментлари олиб ташланди, шу тарзда д а к р ио р и н о ст о м а шакллантирилди . Кўз ёш йўллари ўтказувчанлигини тасдиқлаш учун, жаррохлик вақтида улар, пастки кўз ёш нуқтаси орқали физиологик эритма билан ювилди. Жаррохлик майдони соҳаси спонгостан гемостатик ёстиқчалари (Этикон, Белгия) ва малҳамли турундалар билан тампонада қилинди . 2.9 -расм . Д а к р и ор и н о с то ма шакллантириш . Шакллантирилган д а к р и ор и н о с то ма га металл зонд вақтинча жойлаштирилади. Кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг пресаккал қисмида торайиш аниқланадиган бўлса, умумий қабул қилинган усул бўйича, жаррохлик аралашуви бир вақтни ўзида дакриориностомани спонгостан гемостатик ёстиқча қўйиш билан амалга оширилади . 2.6. Ги с т о ло г ик текширув усуллари Асосий гуруҳнинг 7 нафар беморида жаррохлик амали вақтида олиб ташланган макро- ва микропрепаратларнинг морфологик текшируви ўтказилди. 45 а б Текширувлар 2018-2021 йиллар давомида СамМИ 1-клиникаси патологик анатомия бўлими лабораториясида ўтказилди . Биоматериал сифатида ўрта бурун чиғаноғи олдинги охирини латерал деворга бирикиш соҳасига тўғри келувчи, визуал кўрикда яллиғланиш белгилари аниқланмайдиган бурун бўшлиғи латерал деворининг фрагментлари, шунингдек кўз ёш халтасининг биопсия материали олинди . Бурун бўшлиғи латерал деворининг шиллиқ қавати ва кўз ёш халтачаси тўқима ф р агме н т лари ( 1 , 0 × 1 , 0 см) 1 0% ли н е й т р ал ф ор м али н б у фер ида қотирилиб ( р Н = 7 , 2 ; 5 д ан то 2 4 соатгача ), ёпиқ т и п д а ги T PC 1 5 DUO аппаратида кўтарилувчи концентрацияли спирт батареяларида дегидратация қилиниб , умумий қабул қилинган усули асосида " TE S 9 9 . 6 0 0 " қуйиш мосламасидаги парафинга қ ў йилди. Олинган п а р а ф и н ғиштчалар ротацион аппаратда қирқилди ва термостатда t = 3 7 ˚ ҳарорат остида қуритилди . М о р ф о л о г и к текширув ўтказиш учун, ҳар бир парафин ғиштчалардан 10 тадан кам бўлмаган кесмалар олинди . Кейин эса, кесмалар MICR O M H MS 7 60 X бўявчи аппаратида гема т о кс и лин ва эоз и н ( H & E ) билан бўялиб , қопловчи ойнага жойлаштирилди ва гистологик текширув ўтказилди . Тайёрланган материалларнинг в и з у ализац и яси « Carl Z e i s s L a b . A 1 » (Carl Z e i s s , Г е р м а н и я) ёруғлик оптикали микроскопларида амалга оширилди , видео материаллар эса «A xio C am E Rc 5s » (Carl Z e i s s M i c r o s c o p y G m b H , Г е р ма ни я) камерасининг × 2 0 ва ×100 катталаштирилган объективларида в а Z E N L it e дастурий таъминоти ёрдамида ишланди . 2.7. Даволаш натижаларини статистик қайта ишлаш Маълумотоларни статистик қайта ишлаш Intel-Pentium (Core 2 duo – 5200) персонал компьютерида Windows-7 операцион тизими, Microsoft Exell 2003-2007 дастурий таъминотида, статистик қайта ишловчи функцияларини қўллаган ҳолда амалга оширилди. Анъанавий, вариацион параметрик ва нопараметрик статистика усуллари қўлланилди. 46 Қайта ишлаш қулай бўлиши учун барча маълумотлар махсус ишлаб чиқилган кодификатор ёрдамида шаклга келтирилди ва EXCEL электрон жадваллари асосида маълумотлар базасига киритилди. Маълумотларни статистик қайта ишлаш «Statistica 6.0» (StatSoft Inc) дастурий таъминоти ёрдамида ўтказилди. Корреляцион ва регрессион дастурлар, бир - ва кўп омилли таҳлиллар дастурлари қўлланилди . Миқдори кўрсаткичлар ўртасидаги фарқлар ишончлилиги t-Стьюдент мезони бўйича аниқланди. Иккилик белгилар учун ўзгарувчан сифат солиштирувида х2 усули ва Фишернинг аниқ мезони қўлланилди, акс ҳолларда Пирсон усули ва х2 максимал эҳтимоллиги қўлланилди. Фарқланиш р^0,05 бўлганда ишончли деб саналди. Кўрсаткичлар алоқадорлигини таҳлил қилишда Спирмен бўйича корреляцион таҳлил ўтказилди. Жаррохлик аралашувидан сўнг диагнози тасдиқлаб олинган беморларда, турли текширув усулларининг маълумотлилиги қуйидаги кўрсаткичлар бўйича баҳоланди: сезгирлик, хослик ва аниқлик кабилар бўлиб, улар стандарт формулалар ёрдамида аниқланди. 47 3-БЎЛИМ . ШАХСИЙ ТЕКШИРУВ НАТИЖАЛАРИ 3 .1 Бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликлари билан бирга кечувчи сурункали дакриоцистит учраши I гуруҳ (назорат) даги кўз ёш ажралиши билан текширилган беморларда, бурун ичи тузилмалари ва БЁБ п ат о л о г и ялари 3 .1-диаграммада келтирилган. I (назорат ) гуруҳда текширувлардан ўтказилган 73 нафар бемордан, 56 тасида ( 76,7 % ) бурун бўшлиғи ва БЁБ патологиялари аниқланди. ғалвирсимон лабиринт яллиғланиш и; 21,9% вазомотор ринит; 17,8%бурун тўсиғи қийшайиши; 16,4%юқори жағ бўшлиғи яллиғланиш и; 8,2% кўз ёш дўмбоқчаси гиперплазияс и; 6,8% бурун чиғаноғи булласи гиперплазияси; 5,5% 3.1-расм. I (назорат) гуруҳ текширилган беморларда (n =56 ) бурун бўшлиғи ва БЁБ йўлдош патологиялари. Юқоридаги расмдан кўриниб турибтики сурункали дакриоцистит касаллигида бурун ичи патологияларининг учраш даражалари. Ғалвирсимон лабиринт яллиғланиши 16 нафар (21.9%) ни, сурункали вазоматор ринит 13 нафар(17.8%)ни, бурун тўсиғини қийшайиши 12 нафар(16.4%)ни, Юқори жағ бўшлиғи яллиғланиши 6 нафар(8.2%) ни, кўз ёш дўмбоқчаси гиперплазияси 5 нафар(6.8%)ни, ўрта бурун чиғаноғи булласи 4 нафар (5.5%)ни ташкил қилади. Бурун кўз ёш каналини бурун ва бурун ён бўшлиқлари касалликлари билан биргаликдаги учрайдиган сурункали дакриоциститда энг кўп учрайдиган хамрох касалликларидан бири ғалвирсимон лабиринт 48 яллиғланиши хисобланади.ғалвирсим он лабиринт яллиғлани ши; 25% вазомотор ринит; 22,2% бурун тўсиғи қийшайиш и; 18,1% юқори жағ бўшлиғи яллиғлани ши; 9,7% ўкз ёш дўмбоқчас и гиперплаз ияси; 8,3% гиперплазия буллы носовой раковины; 6,9% 3.2-расм. I I (асосий) гуруҳ беморларда ( n =65 ) бурун бўшлиғи ва БЁБ йўлдош патологиялари. Юқоридаги расмдан кўриниб турибтики сурункали дакриоцистит касаллигида бурун ичи патологияларининг учраш даражалари. Ғалвирсимон лабиринт яллиғланиши 18 нафар (25%) ни, сурункали вазоматор ринит 16 нафар(22.2%)ни, бурун тўсиғини қийшайиши 13 нафар(18.1%)ни, Юқори жағ бўшлиғи яллиғланиши 7 нафар(9.7%) ни, кўз ёш дўмбоқчаси гиперплазияси 6 нафар(8.3%)ни, ўрта бурун чиғаноғи булласи 5нафар (6.9%)ни ташкил қилади. Ҳар иккала гуруҳдаги беморларда ўтказилган йўлдош патология таҳлили, иккала гуруҳда ҳам ўхшаш патология мавжудлигини кўрсатади . I гуруҳдаги аксарият беморларда ДЦ ва бурун ва БЁБ патологияларининг қўшилиб келганлиги ( 7 6,7 % ҳолларда), I I гуруҳ беморларнинг барчасида бурун ва БЁБ касалликлари аниқланганлиги сабабли, ДЦ ни кўз ёшланиши, бурун ва бурун ён бўшлиқлари касалликлари билан аниқ алоқадорликка эга эканлиги эътироф этилади. Лекин, ҳар иккала гуруҳда ҳам, бурун ичи патологияларини фоиз кўрсаткичлардаги учраш даражаси таққослаб кўрилганда, корреляцион ишончлилик кўрсаткичи p < 0 , 0 5 ташкил этади . 49 20 15 йилдан то 2 021 йилгача бўлган вақт оралиғида, Самарқанд шаҳрида СДЦ билан касалланиш тўғрисидаги маълумотлар таҳлил учун олинди . Ушбу патологияни бурун ва БЁБ патологиялари билан биргаликда кечишини таҳлил этиш, етарлича мураккаб саналади, чунки, ушбу патология статистик ҳисоблашга олинмайди ва тўғридан-тўғри статистик маълумотларга эга эмас. Биз томонимиздан аниқ бир вақт оралиғида, барчага маълум формула асосида, гуруҳнинг (популяциянинг) умумий сонига бўлинган, худди янгидан аниқланган касалланиш ҳолатларининг умумий сони сифатида қараладиган, ДЦ билан касалланиш даражасининг тахминий ҳисоб-китоби ўтказилди. Касалланиш = Янги ҳолатлар/Аҳолининг умумий сони Шунингдек биз томонимиздан, ушбу касаллик мавжуд бўлган кишилар (ҳам бирламчи ва шунингдек сурункали шакллар) сонини, гуруҳнинг умумий сони (аҳоли)га бўлиш орқали, касалликни тарқалганлик даражаси ҳисоблаб чиқилди . Тарқалганлик = Бир йил ичидаги умумий ҳолатлар сони /Аҳоли сони * 100 ЛОР ва о ф т ал ь м о л о г ия бўлимларига , ҳар ойда 14 , 3 бемор ётқизилади (2015 йилда ётқизилган беморлар ўртача арифметик миқдори ҳисобланганда 10-18 беморни ташкил этади ) , бир йилда – бирламчи аниқланган СДЦ иккала бўлимда (Л О Р ва о фтал ь м о л о г ия ) 1 7 1 ,6 беморни ташкил этади . Ихтисослаштирилган бўлимларга жами бўлиб 2 01 6 йилда 1 9 9 бемор, 2 0 18 йилда эса – 2 8 0 бемор ётқизилди . Ётқизилган беморлар сонини яққол ўсиб бориш тенденцияси кузатилмоқда, бу эса бизнингча, нафақат айни нозология билан оғриган беморлар сонининг ортиши билан боғлиқ, балки соғлиқни сақлаш тизимидаги такомиллашув туфайли ЛОР ва офтальмология бўлимларининг қисқарганлиги билан ҳам боғлиқ. Шуни ҳам таъкидлаш керакки, СДЦ билан оғриган беморларни ЛОР бўлимларига ётқизилиш кўрсаткичларини йилдан-йилга ўсиб бориши кузатилмоқда, бу эса жаррохликнинг замонавий эндоскопик 50 усулларини ЛОР бўлимлари фаолиятига мунтазам киритиб борилиши ва ЭЭ ДЦРнинг юқори самарадорлиги билан тушунтирилади. 3.1.1.Умумклиник ва функционал текшириш усулларини қиёсий ташхислаш натижалари Эн до с к о п ик ва риноскопия текширувлари " Chammed " фирмасини эндоскопи ёрдамида амалга оширилди. Эндоскопнинг кўриш бурчаги 0 , 3 0 ва 7 0 г р а д у сли, D - 4мм бўлган қаттиқ эндоскоплар ёрдамида амалга оширилди. Эн д о с к о пи я ва риноскопия текшируви беморни ўтирган ҳолатида бажарилди. А д р е н али н эритмаси билан а н ем и зац и я қилингач маҳаллий оғриқсизлантириш мақсадида 10 % л и д о к а ин сепилиб бурун бўшлиғига эндос к о п киритилиб текширилади. Назорат ва асосий гурухларининг эндоскопик текширув натижалари 3.3-расмда келтириб ўтилди. Назорат гурухида сурункали дакриоцистит мавжуд беморларда ҳамрох касалликларни учраши қуйидагилардан иборат: бурун тўсиғи қийшайиши 26 нафарда, ўрта бурун чиғаноғи конхобуёзи 12 нафарда, сурункали вазоматор ринит 9 нафарда, ғалвирсимон катакчалар гиперплазияси 11 нафарда, полипозли этмоидит 9 нафарда, сурункали гипертрофик ринит 8 нафарда кузатилди. 51 Бурун тўсиғи қийшайиши Ўрта бурун чиғаноғи конхобулёзи Сурукали вазомотор ринит Ғалвирсимон катакчалар гиперплазияси Полипозли этмоидит Сурункали гипертрофик ринит051015202530 назорат асо сий 3.3. расм. Сурункали дакриоциститда ҳамроҳ касалликлар учраши. Асосий гурухида сурункали дакриоцистит мавжуд беморларда ҳамрох касалликларни учраши қуйидагилардан иборат: бурун тўсиғи қийшайиши 21 нафарда, ўрта бурун чиғаноғи конхобуёзи 13 нафарда, сурункали вазоматор ринит 9 нафарда, ғалвирсимон катакчалар гиперплазияси 11 нафарда, полипозли этмоидит 10 нафарда, сурункали гипертрофик ринит 6 нафарда кузатилди (3.3. расм). 3.2. Р ин ом е тр ия маълумотлари асосида э н дос к о пик эн дона з ал д а к р и о ци с т ор ин о с т о м и я усуллари самарадорлигини қиёсий таҳлил қилиш натижалари Бурун бўшлиғи ва БЁБ қўшма патологияси фонида, кўз-ёш ажралиши мавжуд бўлган иккинчи гуруҳнинг барча беморларида ( 72 бемор ), хирургик аралашувнинг симультан усуллари бажарилди. Респиратор фаолиятни баҳолаш мақсадида операциягача бўлган даврда ва операциядан кейин 6 ой ўтиб, А Р ва ОФРМ текширувлари ўтказилди . Жаррохлик амалигача бўлган даврда А Р ва ОФРМ текшируви натижалари бурун ичи тузилмаларида аниқланган муайян бир патологиялар бўйича баҳоланди: 52 ғалвирсимон лабиринт яллиғланиши билан 18 нафар бемор (улардан 1 6 таси по л и п о з г а й м ор о э тм о и дит билан ) ; ва з о м о т ор р и н и т билан 16 нафар бемор; бурун тўсиғи қийшайиши билан 26 нафар бемор; юқори жағ бўшлиғи яллиғланиши билан 5 нафар бемор; кўз-ёш дўмбоқчаси г и п е рп л а з ияси билан 4 нафар бемор; ўрта бурун чиғаноғи ғалвирсимон катакчаси г ип е р п л азияси билан 3 нафар бемор. По л и по з г а й мор о э т м о и д ит билан оғриган беморларда : Ўнгдан А Р: ККМ 1 – 0 , 1 6 ±0 , 0 3 см 2 ; ККМ 2 – 0 , 1 8 ±0 , 0 9 с м 2 ; БЁБ 1– 1 , 2 5 ±0 , 1 4 см 3 ; БЁБ 2 – 2 , 0 4 ±0 , 1 2 с м3 Чапдан А Р: ККМ 1 – 0 ,1 9 ± 0 , 05 с м 2 ; М ПП С 2 – 0 , 2 3 ±0 , 0 2 с м 2 ; БЁБ 1– 1 , 2 1 ±0 , 3 4 см 3 ; БЁБ 2 – 2 , 2 9 ±0 , 3 4 с м3 ОФ РМ: ўнгда КАЙ – 1 02 , 89 ± 1 , 9 8с м 3 / с ; С Қ ўнгда – 1 , 5 2 П А / см 3 / с. КАЙ чапда – 1 0 9 , 7 2 ±2.3 с м 3 / с; С Қ чапда – 1 , 5 9 П А / с м 3 / с. Ва з о м о т о р р инит билан оғриган беморларда : Ўнгдан А Р: ККМ 1 – 0 , 1 5 ±0 , 0 2 см 2 ; ККМ 2 – 0 , 2 8 ±0 , 0 8 с м 2 ; БЁБ 1 – 1 , 2 5 ±0 , 1 4 см 3 ; БЁБ 2 – 2 ,0 ± 0 , 3 3 с м 3 . Чапдан А Р: ККМ 1 – 0 ,1 6 ± 0 , 0 1 1 с м 2 ; ККМ 2 – 0 , 2 3 ±0 , 2 1 см 2 ; БЁБ 1 – 1 , 1 1 ±0 , 2 7 см 3 ; БЁБ 2 – 2 , 1 9 ±0 , 3 1 с м3 ОФРМ : КАЙ ўнгдан – 6 3 ,9 ± 3 , 9 8 с м 3 / с; С Қ ўнгдан – 1 , 5 2 П А / см 3 / с. КАЙ чапда – 71 , 7 2 ± 4 .3 с м 3 / с; С Қ чапдан – 1 , 5 9 П А / с м 3 / с. Бурун тўсиғи қийшайиши мавжуд беморларда. А Р ўнгда: ККМ 1 – 0 , 18 ± 0 , 0 5 с м 2 ; ККМ 2 – 0 , 2 6 ±0 , 0 3 с м 2 ; БЁБ 1 – 1 , 2 5 ±0 , 1 4 см 3 ; БЁБ 2 – 2 , 2 9 ±0 , 3 4 с м3 А Р чапда: ККМ 1 – 0 , 1 9 ±0 , 0 1 с м 2 ; ККМ 2 – 0 , 3 1 ± 0 , 0 9 с м 2 ; БЁБ 1 – 1 , 21 ± 0 , 2 9см 3 ; БЁБ 2 – 1 , 23 ± 0 , 3 8 с м 3 ОФРМ : КАЙ ўнгда – 6 0 , 8 9 ±3 , 9 8 см 3 / с ; С Қ ўнгда – 1 , 6 2 П А / см 3 / с. КАЙ чапда – 66 , 5 7 ± 2 .3 с м 3 / с; С Қ чапда – 1 , 4 7 П А / с м 3 / с. Ғалвирсимон катакчалар г ип ер п ла з и яси билан беморларда – B u l l a e t h m oi d a l e s . А Р ўнгда: ККМ 1 – 0 , 21 ± 0 , 0 9 с м 2 ; ККМ 2 – 0 , 4 2 ±0 , 0 4 с м 2 ; БЁБ 1 – 1 . 5 9 ±0 , 2 5 см 3 ; БЁБ 2 – 1 , 9 1 ±0 , 3 1 с м 3 . А Р чапда: ККМ 1 – 0 , 2 7 ±0 , 0 5 с м 2 ; ККМ 2 – 0 , 57 ± 0 , 0 7 см 2 ; БЁБ 1 – 2 , 0 3 ±0 , 1 9см 3 . ОФРМ : ККМ ўнгда - 72 ± 1 , 5 7 с м 3 / с; С Қ ўнгда – 2 , 3 7 П А / с м 3 / с; 53 ККМ чапда – 58 , 2 1 ± 2 , 1 с м 3 / с ; С Қ чапда – 2 , 1 2 П А / с м 3/ с. А Р ва ОФРМ текширув маълумотларининг айрим натижалари 3 . 3 -3.4 жадвалларда келтирилган . 3 . 1 -жадвал . Динамикада бурун бўшлиғи патологияларида А Р т ек ши руви нат иж ал ари . А к у с т и к р ин о ме тр и я Бурун тўсиғи қийшайиши П оли п о з гай м оро э т м оидит В а з о м отор р ин и т B ul l a e th m oidal e sЖ аррохлик амалигача ББ Қ ўнгда чапда ўнгда чапда Ўнгда чапда ўнгда Чапда 2 , 0 4 ± 0 , 1 2 1 , 2 5 ± 0 , 1 4 1 , 2 1 ± 0 , 2 9 1 , 2 3 ± 0 , 3 8 1 , 2 5 ± 0 , 1 4 1 , 1 1 ± 0 , 2 7 1 . 5 9 ± 0 , 2 5 1 , 9 1 ± 0 , 3 1 КК М 0 , 1 6 ± 0 , 0 3 0 , 1 8 ± 0 , 0 9 0 , 1 9 ± 0 , 0 1 0 , 3 1 ± 0 , 0 9 0 , 1 5 ± 0 , 0 2 0 , 2 8 ± 0 , 0 8 0 , 2 1 ± 0 , 0 9 0 , 4 2 ± 0 , 0 4 Ж аррохлик амалидан сўнг ББ Қ 4 , 3 ± 0 , 1 5 4 , 6 ± 0 , 0 2 4 , 6 ± 0 , 1 9 4 , 6 ± 0 , 0 8 4 , 5 ± 0 , 0 3 4 , 2 ± 0 , 1 1 4 , 7 ± 0 , 1 3 4 , 3 ± 0 ,1 КК М 0 , 4 1 ± 0 , 0 3 0 , 4 3 ± 0 , 0 6 0 , 4 3 ± 0 , 0 4 0 , 3 9 ± 0 , 0 6 0 , 4 5 ± 0 , 0 5 0 , 3 8 ± 0 , 0 5 0 , 3 8 ± 0 , 0 6 0 , 4 2 ± 0 , 0 3 Жаррохлик амалигача бўлган даврда А Р текшируви натижалари бурун ичи тузилмаларида аниқланган муайян бир патологиялар бўйича баҳоланди. Булар қуйидагилар: бурун тўсиғи қийшайиши, п о л и п оз г а й м оро эт м о и д ит, в а зо м о т о р р и н ит, B ul l a e th m oidal e s акустик риномонометрия усулида текширилди ва функционал бахоланди. 3 . 2 -жадвал . Динамикада бурун бўшлиғи патологияларида ОФРМ т екш ирув и н ат ижалари . Олдинги фаол р и н о ма н о ме т р ия Бурун тўсиғи қийшайиши П о л и п оз г а й м оро эт м о и д ит В а зо м о т о р р и н ит B ul l a e th m oidal e s ўнгда чапда ўнгда Чапда Ўнгда чапда Ўнгда Чапда Ж аррохлик амалигача Б Ё Б 63 , 89 ± 3 ,4 7 , 1 ± 4 ,2 10 2 , 8 9 ± 1 , 9 8 10 9 , 7 2 ± 2 , 3 67 , 3 ± 4 , 1 70 , 77 ± 3 ,8 66 , 4 ± 2 , 8 77 , 6 ± 3 , 3 К К М 1 , 5 3 ± 0 , 1 3 1 , 5 7 ± 0 , 1 1 1 , 4 4 ± 0 , 0 , 1 6 1 , 5 6 ± 0 , 1 8 1 , 8 8 ± 0 , 1 5 1 , 6 8 ± 0 , 1 2 1 , 5 1 ± 0 , 1 9 1 , 7 2 ± 0 , 1 4 54 Ж аррохлик амалидан кейинБ Б Ё 33 0 , 7 ± 6 ,4 4 , 6 ± 0 , 0 2 4 , 6 ± 0 , 1 9 4 , 6 ± 0 , 0 8 4 , 5 ± 0 , 0 3 4 , 2 ± 0 , 1 1 4 , 7 ± 0 , 1 3 4 , 3 ± 0 ,1 К К М 0 , 2 2 ± 0 , 0 3 0 , 21 ± 0 , 0 4 0 , 26 ± 0 , 0 5 0 , 25 ± 0 , 0 3 0 , 22 ± 0 , 0 5 0 , 24 ± 0 , 0 2 0 , 21 ± 0 , 0 4 0 , 23 ± 0 , 0 4 Шундай қилиб, А Р ва ОФРМ маълумотларига кўра аниқландики, кўз- ёш ажралиши бузилишлари, бурун ва БЁБ патологиялари билан оғриган асосий гуруҳ беморларнинг барчасида, симультан жаррохлик амалидан сўнг, фақат ЭЭДЦР қилинган беморларда маълум вақт ўтиб (6 ойдан сўнг), бурун респиратор фаолияти кўрсаткичларининг ишончли яхшиланиши аниқланди. 3.3. Динамикадаги МСКТ маълумотлари асосида, бурун бўшлиғи ва кўз- ёш чиқарувчи йўллар анатомик тузилмалари мезонларини қиёсий баҳолаш натижалари Қуйида СДЦ билан оғриган беморларда ўтказилган 60 та текширув, яъни - МСКТ маълумотлари асосида олинган, бурун бўшлиғи ва кўз ёш чиқарувчи йўллар анатомик тузилмалари мезонларини ўлчаш натижалари келтирилган ; I гуруҳда 20 та текширув, II гуруҳда эса 40 та текширув ўтказилган. 3.3.1 жадвалдан кўринадики, жаррохлик амали бажарилган томонда, МСКТ маълумотлари асосида олинган бурун бўшлиғи ва кўз-ёш чиқарувчи йўллар анатомик тузилмалари мезонларини ўлчаш натижалари, жаррохлик усулида даволаш мобайнида олинган натижалар билан ўхшашдир. 3.3-жадвал. М С КТ маълумотлари асосида олинган, бурун ичи тузилмалари ва кўз- ёш чиқарувчи йўлларни анатомик тузилиши бўйича баҳолаш мезонларини солиштириш. 1 ва 2 гуруҳ беморларда (n =2 0, n =4 0) 55 ГуруҳОстиомеотал соҳада умумий бурун йўлининг кенглиги (мм) Кўз-ёш халтасини жойлашуви Кўз-ёш халтасини ўлчами (мм) Кўз-ёш халтаси асосидан ўрта бурун чиғаноғи бирикиш жойигача бўлган масофа Бурун ичи тузилмалари ҳолати Бурун тўсиғи қийша-иши Вазомотор ринит Гаймороэтмо идит Пешона ўсиқ ортида Кўз ёш суяк ортида Уларни орасида 1 3,1± 0 ,4 4 1 15 7 , 1± 0 , 7 х 5 , 1 х 0 ,3 2 , 8± 0 ,6 2 2 , 8± 0 ,6 7 2 31 6 , 1± 0 ,9 х 4 , 8 ± 0 ,4 3 , 4± 0 ,7 14 11 10 Келтирилган қуйидаги жадвалдан кўзга ташланадики, ҳар иккала гуруҳ беморларда ҳам о ст и о меа т а л соҳадаги (Жаррохлик соҳаси ) умумий бурун йўлининг кенглиги, КТ ёрдамида ўлчаш натижаларига кўра (шунингдек ўлчов пластинаси билан ўлчашда), 1 гуруҳда – 2 , 8 ± 0 , 6 мм ни; 2 гуруҳда эса мос равишда 3,1±0,4мм ни ташкил этди, бу эса эндоскоп назорати остида жаррохлик майдонни тўлалиғича кузатиш ва ушбу соҳада жаррохлик аралашув ўтказиш имконини беради. Кўз-ёш халтаси жойлашуви кўриб чиқилганда, энг кўп ҳолларда кўз-ёш суяги ортида 3та беморда, (5 % ), пешона ўсимтаси ортида 11 беморда ( 1 8 % ), ва кўпчилик беморларда ушбу суяк тузилмалари орасида - 4 6 беморда ( 7 8 % ) эканлигини айтиб ўтиш мумкин. Кўз-ёш халтаси ўлчами ўртача 6,1±0,9мм2 ни ташкил этди, бу эса унинг яллиғланишсиз ўлчамларидан сезиларли каттароқдир, кўз-ёш халтаси асосидан ўрта бурун чиғаноғи бирикиш соҳасигача бўлган масофа ўртача 3,4±0,7мм ни ташкил этди, буни эса жаррохлик аралашувларда ҳисобга олиш керак бўлади. Ва ниҳоят, кўз-ёш чиқарувчи йўлларни фаолияти бузилган 10 нафар беморда юқори жағ бўшлиғи ва ғалвирсимон лабиринтда полипоз ўзгаришлар, 14 нафарида бурун тўсиғи қийшайиши, 11 нафарида эса вазомотор ринит аниқланди. Нурли диагностика усуллари ёрдамида биз шунингдек, кўз-ёш халтаси асосини, ўрта бурун чиғаноғи бирикиш жойига нисбатан жойлашув 56 баландлигини ҳам ўлчадик, жаррохлик амали вақтида шиллиқ қаватда кесим ўтказиш маълум даражада шу кўрсаткичга боғлиқ бўлади . Аксарият ҳолларда, тавсияларига кўра, кесим ўрта бурун чиғаноғи бирикиш жойи бўйлаб горизонтал ҳолатда ўтказилади. Аммо, агар кўз-ёш халтаси гумбази асосининг баландлиги горизонтал чизиққа нисбатан юқорироқ турадиган бўлса, унда кесимни ҳам чиғаноқ бирикиш жойидан ёйсимон тарзда ўтказиш керак, шундагина кўз-ёш халтаси гумбази соҳасини яхши кузатув имкони пайдо бўлади. Бу ўлчам « а» в а « б » чизиқлар орасидаги масофа сифатида қаралади. «a» чизиқлар – кўз-ёш халтаси гумбазинигнг даражаси; « б » - ўрта бурун чиғаноғи олдинги охирининг латерал деворга бирикиш даражаси . Бурун ичи тузилмалари патологиялари ва кўз-ёш чиқарувчи йўллар обструкцияси биргаликда кечадиган турли ҳолатларда, жаррохлик амалигача ва ундан кейинги, МСКТ маълумотлари бўйича ўзгариш вариантлари келтириб ўтилган . 3.4 -расм . Кўз-ёш йўлларини контраслаш билан амалга оширилган М С КТ текшируви . 3.5 -расм . Айни ўша 71 ёшли бемор Д.нинг операциядан 3 ой кейинги даврдаги М С КТ текшируви. 57 Келтирилган суратдан кўриниб турибдики, жаррохлик олди даврида ўтказилган текширув, ўнг томондан кўз-ёш халтаси даражасида, кўз-ёш чиқарувчи йўлларда обструкция мавжудлигини аниқлаб берди, бурун тўсиғи қийшайган, чиғаноқлар қалинлашган, умумий бурун ўйли торайган. Ўнг томонлама кўз-ёш халтаси проекциясида соҳасида, латерал девордаги суяк ойнаси. Бурун орқали нафас олиш эркин, бурун тўсиғи ўрта чизиқда, бурун йўллари очиқ. Бурун тўсиғи қийшайиши ва кўз-ёш чиқарувчи йўллар фаолиятининг бузилиши билан бўлган беморларда, бир лаҳзали Э Э ДЦР ва бурун ичи тузилмаларини қайта тиклаш жаррохлик амалиёти амалга оширилди . 3.6-расм. Бемор С., 52 ёш. Жаррохлик амалигача бўлган даврдаги М С КТ. Бурун тўсиғи қийшайиши, в а з о м отор р и н и т , олдинги бурун клапани д и с ф у нкци яси, чап томонлама сурункали д а к р и о ц и с т и т 3 .7 -расм . Айни ўша 52 ёшли бемор С.. Жаррохлик амали дан 3 ой кейинги даврда бажарилган МСКТ текшируви . Бурун тўсиғи ўрта чизиқда, бурун йўллари кенг, бурун клапани бурчаги нормада, кўз-ёш чиқарувчи йўллар нормал фаолият кўрсатмоқда. Турли генезли, жумладан одонтоген характердаги БЁБ яллиғланиш касалликлари, бурун бўшлиғи шиллиқ қаватини полипоз метаплазияси билан кечганда, о сти о м еата л к о м п л ек с соҳасини беркитиб қўяди, бу ўз навбатида 58 кўз-ёш чиқарувчи йўллар фаолиятини тикланишиг а халал берувчи омил саналади ва с и м у л тан жаррохлик амали н и талаб этади . 3.8 -расм Б емор А., 57 ёш . Жаррохлик амалигача даврдаги М С КТ текшируви . Одо н тог е н г а й м ороэ т м о и д и т . Ўнг томонлама пол ип о з э т м о и д и т. Ўнгдан бурун йўли полипоз ўзгарган шиллиқ қават ҳисобига беркилган. Ўнг томонлама сурункали дакриоцистит. 3.9 -расм . Б емор А. 5 7 ёшда . Жаррохлик амали дан кейинги М С КТ текшируви . Бурун ён бўшлиқлар пн е в ма т изацияси тикланган , ўнгдан ўрта бурун чиғаноғи соҳасида кенг алоқа кўзга ташланади, бурун йўллари очиқ. Шундай қилиб, жаррохлик амали олди ва жаррохлик амалидан кейинги даврдаги объектив текширув усуллари натижалари, кўз-ёш чиқарувчи йўллар патологияси мавжуд бўлган беморларда симултан жаррохлик амаллари самарадорлигини яққол кўрсатиб беради . 59 3.4. M u n k шкаласи бўйича с и м ул тан ва мо но х и рур г ик э н дос к о пик эн дона з ал д а к р и о ци с т ор ин о с т о м ия самарадорлиги натижалари Назорат ва асосий гуруҳ беморлар солиштирилди . Назорат гуруҳга, 73 киши ( 84 кўз) киритилган бўлиб, уларда бир томонлама сурункали ДЦ ва бурун ва БЁБ нинг турли патологиялари биргаликда келганлиги аниқланиб, уларга монохирургик аралашув сифатида Э ЭД Ц Р амалга оширилди. Асосий гуруҳга 72 нафар кўз-ёш йўллари обструкцияси ва бурун бўшлиғи ва БЁБ патологияси мавжуд бўлган беморлар киритилди, уларга эса симултан ЭЭДЦР ва бурун ичи тузилмаларини бир лаҳзали қайта тиклаш жаррохлик амали бажарилди. Бурун ичи тузилмалари ҳолати ва кўз-ёш чиқарувчи йўллар фаолиятини баҳолаш учун M u nk шкаласи бўйича натижалар таҳлили , эндос к о пик р и н о с к о п ия маълумотлари , КТ ва ак у стик р и н о мет рия маълумотлари қўлланилди . M u n k шкаласи бўйича к ў з - ё ш л а н и ш и н и б а ҳ о л а ш д а , Э Э Д Ц Р ўтказилгунга қадар ва ундан кейинги д а в р д а , н а з о р а т ва асосий гуруҳ (n=145) беморлардаги қиёсий натижалар 3 . 2 ва 3.3-жадвалларда келтирилган . 3 . 4-жадвал . M un k шкаласи бўйича назорат гуруҳ беморларда кўз ёшланишини баҳолаш ( n =73 ). M u n k бўйича баллар Жаррохлик амали гача Жаррохлик амали дан 3 ой кейин назорат гуруҳ ( n =73 ) н а зорат гуруҳ ( n =73 ) а б с. % а б с. % 0 0 0 51 69,9 1 0 0 15 20,5 2 9 12,3 3 4,1 3 19 26 3 4,1 4 45 61,3 1 1 ,4 жами 73 1 0 0 73 1 0 0 60 Юқоридаги жадвалдан шулар кўриниб турибдики назорат гурухидаги беморларда M u n k шкаласи бўйича жаррохлик амали гача ва жаррохлик амали дан кейинги даврдаги ўзгаришлар аниқланди. Жаррохлик амали гача бўлган даврда назорат гурухида "4" баллик тизим бўйича 45 нафар (61.3%) бемор, жаррохлик амали дан кейинги даврда "4" баллик тизим бўйича 1 нафар (1.4%) га камайди. "3" баллик тизим бўйича операциягача 19 нафар(26%), жаррохлик амали дан сўнг 3 нафар(4.1%)га ўзгарди. "2" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 9 нафар(12.3%), жаррохлик амали дан сўнг 3 нафар(4.1%)га ўзгарди. "1" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда беморлар аниқланмади. Жаррохлик амали дан сўнг 15 нафар(20.5%)га ўзгарди."0" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда беморлар аниқланмади. жаррохлик амали дан сўнг 51 нафар (69.9%) бемор ижобий томонга ўзгарди. 3 . 5-жадвал . M un k шкаласи бўйича асосий гуруҳ беморларда кўз-ёш ажралишини баҳолаш ( n =72 ). M u n k бўйича баллар Жаррохлик амали гача Жаррохлик амали дан 3 ой кейин асосий гуруҳ ( n =72 ) асосий гуруҳ ( n =72 ) а б с. % а б с. % 0 0 0 65 90,3 1 1 1,4 5 6,9 2 5 6,9 1 1,4 3 21 2 9,2 1 1,4 4 45 62,5 0 0 жами 72 1 0 0 72 1 0 0 Юқоридаги жадвалдан шулар кўриниб турибдики асосий гурухидаги беморларда M u n k шкаласи бўйича жаррохлик амали гача ва жаррохлик амали дан кейинги даврдаги ўзгаришлар аниқланди. Жаррохлик амали гача 61 бўлган даврда асосий гурухида "4" баллик тизим бўйича 45 нафар (62.5%) бемор, жаррохлик амали дан кейинги даврда "4" баллик тизим бўйича хеч қандай бемор аниқланмади. "3" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 21 нафар(29.2%), жаррохлик амали дан сўнг 1 нафар(1.4%)га ўзгарди. "2" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 5 нафар(6.9%), жаррохлик амали дан сўнг 1 нафар(1.4%)га ўзгарди. "1" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда 1 нафар(1.4%), жаррохлик амали дан сўнг 5 нафар(6.9%) га ўзгарди. "0" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда беморлар аниқланмади. жаррохлик амали дан сўнг 65 нафар(90.3%) бемор ижобий томонга ўзгарди. Назорат ва асосий г у р у ҳ л а р жаррохлик амали гача бўлган даврда статис т ик жиҳатдан деярли фарқ қилмади ( p > 0 . 0 5 , Х и -кв а др а т ). Асосий гуруҳда жаррохлик амали дан кейинги даврда M unk шкаласи бўйича бирмунча кичикроқ баллар кўпоқ кузатилди (p< 0 . 0 5 , Х и -к в ад р ат). Келтирилган жадвалдан кўриниб турибдики, назорат гуруҳнинг кўпчилик беморларида (45 бемор), Munk шкаласи бўйича 4 баллга эга бўлди ва 9 нафар бемор Munk шкаласи бўйича 2 балл дея баҳоланувчи шикоятларни тақдим этди, жаррохлик амали дан кейин маълум бир вақт ўтгач аксарият беморларда кўз ёшланиши аниқланмади - 51 бемор (69,9%), кўз ёшланиши 0 балл дея баҳоланди. Асосий гуруҳ беморларни 45 нафарида ( 62,5 % ) M u n k шкаласи бўйича кўз-ёш ажралиши 4 б ал лг а баҳоланди, жаррохлик амали дан кейин маълум бир вақт ўтгач 6 5 нафар беморда (90,3%) кўз ёшланиши кузатилмади, аммо 1нафар беморда (1,4%) йилнинг совуқ фаслида сезиларсиз ажралма келиши сақланиб қолди. Шундай қилиб, назорат гуруҳ беморларда жаррохлик амали дан кейин 3 ой ўтиб, 51та ҳолатда ( 69,9% ) «соғайиш » , 1 5 ҳолатда ( 20,5 % ) «яхшиланиш », 8та холатда (8.2%) қониқарсиз натижа ва 1 нафар беморда « р е ц иди в» кузатилди. 62 Асосий гуруҳ беморларда жаррохлик амали дан кейин 3 ой ўтиб, 65 та ҳолатда (90,3 % ) «соғайиш » , 5 ҳолатда (6,9 % ) «яхшиланиш », 1 нафар беморда қониқарли натижа қайд этилди ва 1 нафар беморда ( 1,4 % ) - « р е ц иди в» кузатилди. 3.5. Беморлардан жаррохлик амалидан кейин олинган материалларни гистологик текширув натижалари Бурун бўшлиғи латерал девори шиллиқ қавати фрагментларини м а кро с ко п и к ёритиш . Гистологик текширув учун бурун бўшлиғи латерал девори шиллиқ қаватининг 0 ,5 д о 0 ,8 с м диаметрли , кўпроқ силлиқ юзали, ялтироқ тусдаги ( кам фрагментларгина хира эди ), кулранг-пушти тусдаги, юмшоқ-эластик консистенцияли, унча кўп бўлмаган, майда қон қуйилиш ўчоқларига эга фрагментлари юборилди . Кесимда тўқима фрагментлари бир тоифали к о н с и с т е н ц и яга эга , шишган , зичлашмаган . Кўз-ёш халтаси фрагментларини м а крос ко п и к ёритиш . Гистологик текширувга шиллиқ қаватни нг якка ҳолд а ги, жуда кичик - 0 ,2см д ан 0 , 5 см гача диаметрга эга , асосан силлиқ юзали, ялтироқ тусли (айрим якка фрагментлар хира бўлади) , кулранг-пушти ранг даги , юмшоқ-эластик консистенцияли, унча кўп бўлмаган, майд а ўчоқли қон қуйилишларга эга фрагментлари юборилди . Кесмида тўқима фрагментлари бир тоифали консистенцияга эга бўлиб, зичлашмаган Бурун бўшлиғи латерал деворини м и крос ко п и к ёритиш . 1 9 нафар беморда респиратор (кўп қаторли киприкчали призматик) эпителийни, ҳар- ҳар жойда гиперплазия ҳисобига нотекис қалинлашганлиги, базал мембрани қалинлашуви кузатилади . Алоҳида соҳаларда эпителиал қатламни атрофияси аниқланди. Яхши васк у л я ри зацияга эга бўлган, сийрак с у б эп и те л и ал бириктирувчи тўқимада (шиллиқ қаватни хусусий пластинкаси) оқсил- шиллиқ безлар ва якка ҳолдаги Боумен безларининг сезиларсиз гиперплазияси, шунингдек тарқоқ ҳолдаги, сезиларсиз намоён бўлувчи эозинофилли қўшмалар билан кечувчи, сурункали л и м ф о ц и т а р - п л азматик яллиғланиш и н ф и ль т р а ц и яси аниқланади. Яллиғланиш жараёнининг фаоллик 63 белгилари кузатилмайди ( н е й т р о ф и л лар аниқланмайди). Фрагментларнинг айрим қисмларида қопловчи эпителий бўлмасдан, юзаси етук грануляцион тўқимадан иборат бўлиб, унинг остида ётувчи хусусий пластинкада сезиларсиз намоён бўлувчи склеротик деформация аниқланди. Склероз туфайли девори қалинлашган у қадар кўп сонли бўлмаган қон томирлар аниқланади. Барча фрагментларда майда ўлчамли, юзага келиши турли муддатли бўлган ўчоқли қон қуйилишлар ва улардаги эритроцитлар гемолизи пигменти бўлган – гемосидериннинг унчалик кўп бўлмаган миқдордаги чўкмалари топилди. 8 нафар беморда бурун латерал девори шиллиқ қаватини мак р о с к о пик ва г и с т о л о г ик текшируви, ҳеч қанақа яллиғланишга алоқадор ўзгаришларни аниқламади . Кўз-ёш халтасини микроскопи к ёритиш . Ҳилпилловчи, ва шунингдек киприкчали эпителий билан қопланган кўз-ёш халтаси шиллиқ қаватининг кичик фрагментлари аниқланади, айрим фрагментларда эса у бирмунча атрофик табиатга эга бўлади. Яхши васк у л я ри зацияга эга бўлган, сийрак с у б эп и те л и ал бириктирувчи тўқимада (шиллиқ қаватни хусусий пластинкаси) кучсиз намоён бўлувчи склеротик деформация, шунингдек тарқоқ ҳолдаги, ўчоқли қон қуйилишлар билан кечувчи, сурункали л и м ф о ц и т а р - п л азматик яллиғланиш и н ф и ль т р а ц и яси аниқланади. Яллиғланиш жараёнининг фаоллик белгилари кузатилмайди ( н е й т р о ф и л лар аниқланмайди). Кўз-ёш халтаси ва бурун бўшлиғи латерал девори шиллиқ қаватининг ф р агме н тлари ( n = 2 0 ) (3 . 4 -3.5 расм ). 64 3.10-расм. Кўз-ёш халтаси шиллиқ қаватининг гистологияси. 3.11-расм. Бурун бўшлиғи латерла девори шиллиқ қаватининг гистологияси. Шундай қилиб, 27 нафар текширилган беморларнинг 1 9 нафарида ( 70 , 3 % ), бурун бўшлиғи латерал деворида яллиғланиш жараёни мавжуд бўлган пайтда, бир вақтни ўзида кўз-ёш халтасининг иккиламчи, яллиғланиши кузатилди. Бундан, ялллиғланиш жараёнини асосан риноген табиатга эга эканлиги тўғрисида хулоса қилиш мумкин. 65 4 БЎЛИМ. ЖАРРОҲЛИК ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ 4.1 Текширилган беморлар бурун бўшлиғи ва кўз ёш йўлларида бажарилган симултан эндоскопик жаррохлик амал ларининг натижалари Жарроҳлик амалиёти бажарилган барча беморларда, бурун ичи тузилмалари ва кўз ёш йўлларида симултан аралашувлар амалга оширилди. Кузатувдаги беморларнинг ёши бўйича таркиби – 50% дан ортиқ беморлар 50 ёшдан катта эканлиги, уларда йўлдош патологиялар мавжудлиги ҳисобга олинганда, айни ҳолатда, симултанлик нафақат бурун функционал кўрсаткичларини тиклашни, балки шу билан бирга, жаррохлик майдонни яхши визуализацияси ва кенг кириб бориш усулини ҳам назарда тутади. 66 Барча с и м у л тан жаррохлик амаллари э н д о с к о п ик назорат остида бажарилди, бу ўз навбатида жаррохлик аралашувининг барча этапларида минимал жароҳат ва минимал қон йўқотилишига эришиш имконини берди . 4 . 1-жадвал . Симултан жаррохлик даволаш усуллари. № Симултан жаррохлик даволаш усуллари Асосий гурух Назорат гурух 1 Эндоскопик септопластика ва ЭЭДЦР 30 Ташқи ДЦР 2 Эндоскопик буллоэктомия ва ЭЭДЦР 12 Ташқи ДЦР 3 Эндоскопик полипоэтмоидотомия ва ЭЭДЦР 14 Ташқи ДЦР 4 Эндоскопик турбинопластика ва ЭЭДЦР 3 Ташқи ДЦР 5 ЭЭДЦР 13 Ташқи ДЦР 6 Жами 72 73 4.1.1. Дакриоцист и т ва бурун тўсиғи қийшайиши мавжуд бўлган беморларда жарроҳлик даволаш натижалари С ДЦ ва бурун тўсиғи қийшайиши билан бўлган 30 нафар бемор бизнинг кузатувимиз остида бўлди. Бурун орқали нафас олиш бузилиши билан бўлган барча беморларда, ўрта бурун чиғаноғи соҳасининг визуализацияси ва жаррохлик кириб бориш йўли йўқ эди. Ушбу беморларга биринчи босқичда, бурун тўсиғи тоғай тузилмалари реимплантацияси билан амалга ошириладиган функционал эндоскопик септопластика амалиёти бажарилди. Эндоскопик технологияни қўллаш бурун ичи тузилмалари реконструкциясини максимал авайловчи ва кам қон йўқотилиши билан амалга ошириш ва ўрта бурун чиғаноғи соҳасига кенг кириб боришни 67 таъминлайди. Жаррохлик амалини босқичлари э н д о ф о т о г р а ф ия серияларида келтириб ўтилган . 4.1-расм . Бурун бўшлиғи эндоскопияси. Эндоскоп 4 мм 0гр. Бемор А 63 ёшда. Бурун тусиғи қийшайиши жаррохлик амали гача бўлган даврда. Бурун тўсиғи қирраси. Бурун тўсиғининг чегараланган деформацияларида, тўсиқда қийшайиш ёки қирра мавжуд бўлган ҳолларда, эндоскоп киритилиши учун зарур бўлган минимал инвазия орқали эндоскопик маҳаллий септопластика амалга оширилди. Келтирилган э н д о ф о т о г р а ф иядан кўриниб турибдики, ўрта бурун чиғаноғи олдинги соҳасидаги кўз ёш халтасининг тасвир зонаси кузатилмайди . 4.2 -расм . Худди ўша бемор А. 63 ёшда , бевосита жаррохлик амали дан кейин . Бурун тўсиғини холати , жаррохлик майдони кенг кўзга ташланади , дакрио р ин о с то м а турғун холатда . 68 Жаррохлик амали қилинган барча беморларда бурун орқали нафас олиш тўлиқ тикланди, риноскопияда бурун тўсиғи ўрта чизиқ бўйлаб, халқум орқа девори кўриниб турибди, жаррохлик майдони яхши кўзга ташланмоқда . Иккинчи босқич сифатида Э Э Д Ц Р бажарилди ва бу текширув манбалари ва усуллари бўлимида келтириб ўтилгани каби амалга оширилди . Маълум вақт ўтиб, олти ойдан сўнг, яхши шаклланган д а к ри о р и н о с т о ма кўзга ташланади . 4.1.2. C o n cha bul lo sa мавжуд беморларда жарроҳлик даволаш натижалари Беморларда concha bullosa мавжудлиги, нафақат БЁБ функциясида салбий таъсир этувчи бурун орқали нафас олиш қийинлиги, аэрация пасайишига олиб келади, балки шу билан бирга кўз ёш халтаси соҳасида бурун бўшлиғи латерал деворини механик босилиши ва бунинг натижасида жаррохлик майдонни торайишига олиб келиб, унинг визуализациясини қийинлаштиради. Маҳаллий и н ф и ль т р а ц и о н а н есте з и я қўллаган ҳолда, эндоскоп назорати остида, ўрта бурун чиғаноғи олдинги охири бўйлаб ўроқсимон скальпел ёрдамида вертикал кесим шундай ўтказиладики, бу пайтда бўшлиққа тушганлик ҳисси пайдо бўлиши керак. Кейин эса Б л е к сли типидаги кесувчи асбоб ёрдамида, бурун чиғаноғи олдинги охирининг латерал қисми тўлиқ олиб ташланади ва унинг қолдиқлари ён деворга қисилади. Зарурат бўлганда чиғаноқни ҳам горизонтал , ҳам в е р т и кал қисмлари бўйлаб ўлчамларини кичрайтириш мумкин ( 4 . 2 ; 4 . 3-расм ). 69 4.3-расм. Бурун бўшлиғи э н до с к о пи яси. Э н до с к оп 4 м м 0гр. Жаррохлик амалигача бўлган даврда Con c ha bul l osa. 4.4-расм. Бурун бўшлиғи э н до с к о пи яси. Э н до с к о п 4 м м 0гр. Э н до с к о п ик б у лл о то м ия жаррохлик амалидан кейинги Con c ha bu l losa. Кейин эса ёзиб ўтилган усул бўйича Э Э ДЦР амалга оширилади . Биз томонимиздан худди шу тарзда, яхши натижага эга бўлган 12 нафар бемор операция қилинди . Жаррохлик амалидан кейин 1 ой ўтиб назорат эндоскопик кўрикда, ғалвирсимон лабиринт катакчаларининг очилганлигини ва b u l l a e th m o i d a li s қолдиқларини , хосил қилинган жойда шаклланган д акр и о р и н о ст о ма ва тўлақонли нафас олиш имконини берувчи кенг бурун йўлини кўришимиз мумкин бўлади. Кўз ёш нуқталари орқали ювилганда, янгидан шаклланган бурун кўз ёш канали ўтказувчанлиги барча беморларда қониқарли, ювинди сувларини бурун бўшлиғига эркин ўтиб кетиши кузатилди . 4.1.3. Полипоз г ай м ороэтм о идитда дакриоциститни жарроҳлик даволаш натижалари. Полипоз гаймороэтмоидит билан бирга кечувчи ДЦ билан оғриган 14 нафар бемор бизнинг кузатувимиз остида бўлди . Барча беморларга биринчи босқич сифатида, эндос к о пик эт м о ид о т о м ия ва га й м о р о т о м ия ёрдамида шейвер полипотомияси амалга оширилди . Жаррохлик амали ўрта бурун чиғаноғи олдинги охирларини, илгаксимон ўсимтани ва полип тўқимасини ўзини анестетик эритмаси билан инфильтрация қилиш билан бошланди. Ше й в е р ёрдамида ўрта бурун йўлидаги полипоз ҳосилалар олиб ташланди, 70 кейин эса распатор ёрдамида ўрта бурун чиғаноғини медиал томонга яъни бурун тўсиғига қараб сурилиб, ўрта бурун йўли кенгайтириб очилди . Ўроқсимон скальпел ёрдамида илгаксимон ўсимтанинг қирғоғи бўйлаб кесим ўтказилди ва Б л е кс л и асбоби ёрдамида навбати билан олдинги, ўрта ва орқа ғалвирсимон катакчалар очилди. Ғалвирсимон пуфакча ( B u l l a e th m oid a l i s ) очилди, кейинчалик тескари тишлагич билан, илгаксимон ўсимта асосида, юқори жағ бўшлиғи ҳам очилди. Ўрта бурун йўли соҳасида шакллантирилган юқори жағ бўшлиғи ўтказувчи тешигининг ўлчами, тахминан 1 х1 ,5 с м. ни ташкил этди, қайрилган Б л ексли билан бўшлиқдаги барча пат о л о г ик ажратмалар олиб ташланди . Шундай қилиб, ўтказувчи тешикларнинг дренаж ва аэрацион функцияларини тикланиши, кейинга бориб бўшлиқлар санацияси учун зарур шароит бўлиб саналади, бу эса охир-оқибатда кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ўтказувчанлигига ижобий таъсир кўрсатади (4 . 4 ; 4 . 5-расм ). 4.5-расм. Жаррохлик амали гача бўлган даврда пол ип о з г а й м ороэ т м о и д и т. Полипозли этмоидит жаррохлик амали гача бўлган даврда эндоскопик риноскопия қилганимизда умумий бурун йўли юмшоқ консистенцияли хосила билан тўлган, юзаси шиллиқ билан қопланган. 71 4.6 -расм . Бурун бўшлиғи э н до с к о пи я си . Э н до с к о п 4 м м 0гр. Жаррохлик амали дан кейинги даврда пол ип о з г а й м ороэ т м о и д и т. Э Э ДЦР босқичи айтиб ўтилган кўринишдагидек амалга оширилади . Барча беморларда жаррохлик амали дан кейинги давр асоратларсиз кечди. Орадан 6 ой ўтгач, назорат эндоскопик риноскопияда кенг умумий бурун йўли, ғалвирсимон катакчаларни очилиши ва аҳамиятсиз бўлган чандиқли-битишма жараёнини кузатиш мумкин, ЮЖБ табиий тешиги сақланган, 7 0 ° эндос к о п билан кўздан кечирилганда клиник симптомларсиз кечувчи, ЮЖБ шиллиқ қаватининг сезиларсиз реактив шиши сақланиб қолади . Ўрта бурун чиғаноғи олдинги охири соҳасида тўлақонли д а к рио ст о ма кўзга ташланади. 4.1.4. В а з о м о т о р ва г ип ер т р о ф и к р и ни т да жарроҳлик даволаш натижалари Ва з о м о т о р ва г и п е р т р о ф ик рин и тда пастки бурун чиғаноғи остида бурун кўз ёш каналининг механик босилиши кузатилади ва шунингдек бурун бўшлиғи ва кўз ёш йўллари шиллиқ қаватларининг морфологик жиҳатдан ўхшашлиги сабабли, кўз ёш йўлларининг ўзида ҳам шиш ва торайиш юзага келади. Вазомотор ринит билан оғриган 12 нафар бемор бизнинг кузатувимизда бўлди. Барча беморларга бир лаҳзали т у рби н оп л а сти к а ва айрисимон кўринишидаги махсус электродлар ёрдамида амалга оширилувчи бурун чиғаноқлари дезинтеграцияси қилиниб, улар чиғаноқни тубига киритилади. Бу жаррохлик амали УТТ а п п а р а т и ёрдамида амалга оширилди . 72 Бизнинг кузатувимиздаги 3 нафар гипертрофик ринит билан оғриган беморда, а д р е н ализ а ц и ядн сўнг шиллиқ қаватда деярли умуман қисқариш юзага келмаслиги ва пастки бурун чиғаноғининг турғун гипертрофияси кузатилди . Барча беморларга пастки бурун чиғаноқларини дезинтеграцияси жаррохлик амали амалга оширилди. 4.7 -расм . Пастки бурун чиғаноқларини дезинтеграцияси жаррохлик амали . ЭЭДЦР операцияси таклиф этилган усул бўйича бажарилди. Жаррохлик амали дан кейинги кунга барча беморларда «Мероцел» тампонлари олиб ташланди, бурун бўшлиғи ва дакриориностома соҳаси туалети амалга оширилди. Жаррохлик амали қилинган барча беморларда нафас олиш тикланди, умумий бурун йўли кенг, кўрик вақтида бурун чиғаноқлари ўлчамлари одатдаги ўлчамда. Кўз ёш нуқтал ари дакриориностома орқали суюқлик эркин ўтди. 4.1.5. Кўз ёш дўмбоқчаси гиперплазиясида ДЦ ни жарроҳлик даволаш натижалари Кўз ёш дўмбоқчаси – о стиомеата л к о мпл е ксга қарама-қарши соҳада турувчи медиал девордаги юмшоқ тўқиманинг маҳаллий гиперплазияси. Ушбу ҳосила биринчи марта В.Г. Белоглазов томонидан ёзиб ўтилган ва кўз ёш дўмбоғи мавжудлиги ва эпифора синдромини юзага келиши ўртасида 73 алоқадорлик бор деб саналади[16]. Бурун тўсиғи дўмбоғи билан бўлган 10 нафар бемор бизнинг кузатувимизда бўлди . Маълум муддатдан кейинги кузатувлар кўрсатадики, Жаррохлик амали аралашуви натижалари статиситик жиҳатдан фарқланмайди . Ҳар иккала ҳолатда ҳам кенг бурун йўллари шаклланади, Жаррохлик майдони етарлича кўзга ташланади, бурун орқали нафас олиш тикланади. Шуни таъкидлаш керакки, юмшоқ тўқиманинг фақатгина гипертрофияга учраган қисми олиб ташланган беморлар гуруҳида, Жаррохлик амали бирмунча кам жароҳатли ва вақтига кўра тезроқ ўтди, бу эса уни бирмунча мақсадга мувофиқ эканлигини белгилаб беради (4.7- расм ). 4.8-расм. Б у р у н б ў ш л и ғ и э н до с к о пи яси. Э н до с к о п 4 м м 0гр. Кўз ёш дўмбоғи о с т и о меа т а л к о м п л е к с соҳасини тўсиб қўйган . Э Э Д Ц Р Жаррохлик амали стандарт услуб бўйича амалга оширилди, жаррохлик амали дан кейинги даврда шаклланган тўлақонли д а к рио р и н о ст о м а кўзга ташланди. 4.1.6. Кўз ёш халтаси эктопиясида жарроҳлик даволаш натижалари Бизни маълумотларга кўра 65 нафар текширилган беморларни 16 тасида (барча текширилган беморларни 24,6 %) периорбитал соҳа юмшоқ тўқималарининг реактив шиши билан кечувчи йирингли ДЦ кузатилди. Барча беморларга шошилинч кўрсатмаларга кўра Э Э ДЦР бажарилди. Ушбу беморларда жарроҳлик даволашнинг ўзига хослиги шундаки, кўз ёш халтаси 74 очилганда кўп миқдорда йирингли ажралма оқиб чиқиши кузатилади ( 4 . 8- расм ). 4 . 9 -расм . Б емор А . 5 7 ёш . Д и аг н о з : Сурункали эт мои ди т, сурункали д а к р и о ци с т и т. Кўз ёш халтаси эктопияси . Кўз ёш халтаси девлорлари очиб кўрилганда қалинлашган, и н ф и ль т р ацияланган, бу эса кўз ёш халтаси эктопияси учун хос белги ҳисобланади . Икки босқичда амалга оширилувчи, ташқи томондан дакриостомани шакллантириш усулларидан фарқли ўлароқ, шошилинч эндо н аза л жарроҳлик аралашуви нафақат йирингли ўчоқни санация қилиш, балки бир вақтнинг ўзида, касалликни сурункали даврида турғун д а к ри о р и н о с т о мани шакллантиришни назарда тутади. Бурун ичи тузилмалари к о рр е к ция қилингач , иккинчи босқич сифатида Э Э Д ЦР жаррохлик амали амалга оширилди, уни шартли равишда учта босқичга ажратиш мумкин. Биринчи босқич – эндоскоп назорати остида бурун бўшлиғи латерал деворида, ўрта бурун чиғаноғининг бирикиш қисмидан олдинроқда П – симон кесим ўтказилди . Кесимнинг юқориги чегараси ўрта бурун чиғаноғини бирикиш жойига тўғри келади, пасткиси эса – амалий жиҳатдан пастки бурун чиғаноғини бурун бўшлиғи латерал деворига бирикиш жойидан бошланади . Шиллиқ қаватнинг кесиб олинган парчаси ўлчамлари тахминан 0 , 8 х0 , 8 см ни ташкил этди . 75 Иккинчи босқичда кўз ёш халтачасини топиш мақсадида суяк деворни т р е п а н а ци яси амалга оширилди . Юқори жағ суяги пешона ўсиғининг орқа қирғоғидан иборат бўлган суяк фрагменти суяк тишлагич ёки махсус бурғу ёрдамида арраланди ва кўз ёш халтачаси яланғочланди . Учинчи босқич – кўз ёш халтасининг медиал деворида дарча кесилди. Ўроқсимон скальпел ёрдамида, суяк девор трепанациясидан сўнг яхши кўзга ташланиб турувчи - кўз ёш халтаси медиал деворида кесим ўтказилди. Кўпинча айни шу пайтда кўп миқдордаги йирингли ажралма ёки куюқ димланиб қолган кўз ёшланиши кузатилади . Махсус бурчакли тишлагич ёрдамида кўз ёш халтасининг медиал девори олиб ташланди, шу тариқа д а к р и о р и н о с т о м а шакллантирилди . Жаррохлик майдони соҳасини гемостатик ёстиқча ёки малҳамли турундалар билан тампонадаси амалга оширилди. 4.2 . Дакр и ор ин о с т о мани шакллантиришда жаррохлик амали дан кейинги асоратларни олдини олиш усуллари Беморларни узоқ муддатли кузатуви натижалари кўрсатдики, 72 нафар бемордан 6 тасида ( 9 ,2%) жаррохлик амали дан кейинги 1 ва 4 ойлар мобайнида қайта кўз ёш ажралиши юзага келди . Рецидивлар таҳлил қилинганида, 2 нафар беморда – грануляция ривожланганлиги, 4 нафарида эса - д а к р ио р и н о ст о ма соҳасида синехиялар юзага келганлигини қайд этиш мумкин. Жаррохлик амали дан 3 ҳафта кейинги муддат. Кўз ёш каналига киритилган Боумен зонди бурун бўшлиғига мустақил ўтади. Жаррохлик амали дан кейинги асоратларни олдини олишнинг турли услублари мавжуд ; – бурун тўсиғи, ўрта бурун чиғаноғи ва жароҳат юзаси ўртасида максимал кенг оралиқни шакллантириш. Кўз ёш халтаси; - кенг д а к ри о р и н о с т о мани шакллантириш учун кўз ёш халтаси медиал деворини максимал даражада олиб ташлаш ; 76 - Жаррохлик майдони соҳасидаги жароҳат юзаларида ёпишиб қолишни бартараф этиш учун жаррохлик амали дан кейинги парваришни синчковлик билан олиб бориш; - турғун дакриостомани шакллантириш учун, биз томонимиздан таклиф этилган спонгостан гемостатик ёстиқчани суяк дарчасига қўйилганлигини назорат қилиш. Бизни маълумотларга кўра, кўз ёшланишини олдини олишнинг энг ишончли усули, бу жаррохлик амали вақтида кўз ёш йўлларини физиологик эритма билан ювиш ҳисобланади . Ушбу амалиёт барча беморларга бажарилди . Биз томонимиздан жаррохлик амали қилинган 72 нафар беморларнинг барчасида спонгостан гемостатик ёстиқча орқали дакриостома тампанада қилинади. Спонгастан гемостатик ёстиқчалар турғун д а к р и ор и н о с т о ма шаклланиши учун шароит яратади, кўз ёш ўтказувчи йўллар орқали кўз ёш оқиб чиқишига тўсқинлик қилмайди, бурун орқали нафас олишга халал бермайди, беморни эстетик кўринишини бузмайди ва беморлар томонидан енгил қабул қилинади. Бо у ме н зонди ёрдамида пастки кўз ёш нуқтаси кенгайтирилгач , физиологик эритмалар билан ювиб турилди. Эндоскоп назорати остида бурун кўз ёш канали ўтказувчанлиги текширилиб турилди. Спонгостан гемостатик ёстиқча 2-хафтага бўлган муддатга қолдирилди, бу вақт оралиғида эса турғун д а к р ио р и н о ст о м а шакллана бошлади. Жаррохлик амали ўтказилган кўзга албуцитнинг 20% ли эритмаси 3 томчидан 3 махал томизиб турилади ёки цинк сульфатнинг 0.25% ли эритмаси 3 томчидан 3 махал томизиб турилади. Жаррохлик амалидан сўнг Баумен зонди орқали кўз ёш канали физиологик эритма ёки хемотрипсин, трипсин эритмалари билан ювиб турилади. Жаррохлик амалидан сўнг кўз косасининг ички бурчаги массаж қилиб турилади. Бир кунда 10 мартадан 2-3 махал қилинади. 77 78 ХОТИМА Узоқ муддатли кўз ёш ажралиши ёки эпифора симптоми, барча кўз касалликларининг 3-12% ни ташкил этади. Эпифора симптомини келтириб чиқарувчи кўплаб сабаблар маълум – бурун ва БЁБ патологиялари, кўз ёш нуқталарининг торайиши ва тескари қайтиб қолиши, юз скелети жарохатлари ва бошқалар. Аммо барча ҳолатларда ҳам кўз ёшланиши сабабларини аниқлаш имкони бўлмайди, шу сабабли кўз ёш йўллари стенозининг идиопатик шакллари 80% гача бўлган кўрсаткичга эга бўлади. Кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг турли қисмларида яллиғланиш жараёнининг учраш даражасида фарқ кузатилади. Бинобарин, горизонтал қисм (кўз ёш нуқталари ва кўз ёш каналлари) патологияларининг улуши 75дан то 85% кўрсаткични ташкил этади. Вертикал қисм патологиялари (кўз ёш халтаси ва бурун-кўз ёш канали) нисбатан кам учрайди ва 5-13% ҳолатларда кузатилди [12,45,67]. Бугунги кунга келиб риноген табиатли ДЦларни бирмунча кўпроқ учрашлиги эътироф этилади. Кўз ёш йўлларининг анатомо-топографик жойлашуви, ягона шиллиқ пардага эга эканлиги, бир-бири билан чамбарчас боғлиқ бўлган қон томир ва каверноз алоқалар, кўп сонли анастомозлар – айни ҳақиқат саналади. Хусусан, кўз ёш чиқарувчи аппаратнинг қон томир тўри суяк каналнинг 2/3 қисмини эгаллайди ва каудаль томондан пастки бурун чиғаноғининг каверноз тўқимаси билан туташиб туради [12,145], узвий нерв-рефлектор алоқага эгалиги ва бошқалар келтириб ўтилган фикрнинг ишончлилигини кўрсатиб беради. Бурун бўшлиғи ва БЁБларда бажарилган жаррохлик аралашуви вақтида юзага келувчи интраоперацион жарохатлар натижасида ривожланувчи ДЦ, асосий гуруҳни ташкил этади. Адабиётларда FESS жаррохликдан сўнг бурун- кўз ёш каналининг зарарланиши ва кейинчалик эпифора симптоми ривожланиши тўғрисидаги маълумотлар кам келтириб ўтилган. Коллдуэл-Люк бўйича бажарилувчи жаррохлик амали , ринопластика жараёнида бурун-кўз ёш канали зарарланиши тўғрисидаги маълумотлар мавжуд [29,41]. Пастки бурун чиғаноғи остида антростома шакллантириш вақтида, тўғридан-тўғри 79 дистал тешикнинг (Гаснер клапани) жарохатланиши туфайли ҳам, бурун-кўз ёш каналининг зарарланиши юзага келиши мумкин. Турли муаллифларнинг фикрига кўра, ЮЖБнинг ўрта бурун йўлидаги чиқарув тешигини кенгайтириш амалиёти бўлганда хам 0,3-1,7% ҳолларда эпифора юзага келади [88,91]. Илгаксимон ўсимта резекциясида бурун-кўз ёш каналининг жарохатланиши [72,76] ва максиллэктомияда пешона чўнтаги соҳасига таъсир этиш туфайли кўз ёш халтасининг жарохати келиб чиқиши мумкин [77]. Шундай қилиб, ҳозирги вақтда, жуда кўпчилик мутахассислар бурун бўшлиғи, БЁБ ва кўз ёш чиқарувчи йўлларда бир лаҳзада бажарилувчи жаррохлик амалиётларини қўллаб-қувватлашади. Малоинвазив жаррохлик, кам жарохат етказиш усули орқали, кўз ёш чиқарувчи йўллар ўтказувчанлигини тиклаш ва бурун ичи, БЁБ тузилмаларини бир лаҳзали коррекциясини таъминлайди, бу эса ДЦ ва бурун бўшлиғи ва БЁБ йўлдош патологияси мавжуд беморларнинг шифохонада бўлиш вақтини оптималлаштириш имконини беради. Бизнинг текширувларимиз мақсади, бурун ичи тузилмаларининг қўшма патологияларида, бурун-кўз ёш каналида бажариладиган каминвазив жаррохлик усулларини такомиллаштиришга қаратилди. Беморларни текшириш ва жаррохлик йўли билан даволаш Самарқанд Давлат Тиббиёт институти клиникаси ЛОР ва кўз касалликлари бўлимларида хамда Самарқанд шахрида жойлашган "SAOMED" хусусий клиникасида амалга оширилди. Барча текширувлар 2015 дан 2 0 21 йилгача бўлган даврда амалга оширилди . Биз томонимиздан жами 1 45 нафар, 1 8 -7 5 ёшда бўлган беморлар текширувлардан ўтказилди ва даволанди , уларнинг 130 нафарини аёллар ва 15 нафарини эркаклар ташкил этди. Беморлар шикоятларга асосланган ҳолда танлаб олинди. Узоқ муддатли (3 ойдан кўп) кўз ёш ажралиши шикоятига эга беморлар текширувларга жалб этилди. Беморлар гуруҳланишига кўра асосий ва назорат гуруҳларига ажратиб олинди. 80 Назорат гуруҳини ( n =7 3 ) сурункали ДЦ билан оғриган, кўз касалликлари ва ЛОР бўлимларида текшиувлардан ўтган ва даволанган беморлар (архив материаллар) ташкил этиб, уларда узоқ мудждатли кўз ёш ажралиши кузатилиб, бу белги аксарият ҳолларда бурун бўшлиғи ва БЁБ патологиялари билан биргаликда кузатилди. Ушбу бўлимларда 2015-2018 йиллар мобайнида кўз ёшланиши билан стационар даво қабул қилган, барча беморларнинг маълумотлари таҳлил учун олинди . Ушбу гуруҳ беморларга жаррохлик даво ўтказилди – бурун бўшлиғи ички тузилмаларига тегинилмаган ҳолда, анъанавий ташқи д а к ри о ц и с т о р и н о с т о м и я (ДЦР) қилинди. Асосий гуруҳга ( n = 72 ) худди назорат гуруҳидаги каби диагноз билан бўлган, 2018-2021 йиллар мобайнида даволанган беморлар киритилди. Ушбу беморларга с и м у л т а н жаррохлик аралашуви – бурун ички тузилмаларининг бир лаҳзали коррекцияси билан амалга оширилувчи Э Э ДЦР жаррохлик амали тайинланди. Текширув гуруҳига қуйидаги беморлар жалб этилди: ёши, 18 ёшдан кичик бўлмаган, 3 ойдан кам бўлмаган муддатда кузатилаётган кўз ёшланиши ва тасдиқланган ДЦ диагнози, кўз ёш йўллари вертикала қисмининг тўлиқ беркилганлиги, ювиб кўрилганда ўтказувчанлик кузатилмаган беморлар. Жаррохлик амалиёти ўтказилишига имкон бермайдиган, декомпенсация стадиясида бўлган соматик касалликлари мавжуд беморлар, шунингдек бурун бўшлиғи, БЁБ ва кўз ёш йўллари онкопатологияси аниқланган беморлар ва кўз ёш нуқтаси орқали ювилганда кўз ёш йўллари ўтказувчанлиги сақланган беморлар текширувларга жалб этилмади . Барча беморларга и н с т р у ме н та л ва р е н т ге н о ло г ик текширувлар ўтказилиб, уларнинг ёрдамида кўз ёш ажралиши ва бурун бўшлиғи ва БЁБнинг қўшма патологиялари мавжудлиги тасдиқланди . Беморларни к л иник текширувлари қуйидагиларни ўз ичига олди : а н а м н ез йиғиш, беморларни кўз ёш ажралишига бўлган шикояти M un k шкаласи бўйича 81 ўрганилди , олдинги р и н о с к о п ия , бурун бўшлиғини эндос к о п ик кўриги , БЁБни к о мпь ю т е р т о м о г р аммаси (К Т ). Кўз ёш йўллари ҳолатини баҳолаш учун уларни физиологик эритма билан ювиш, рангли каналчали синама, кўз ёш-бурун синамалари ўтказилди. Кўз ёш чиқарувчи йўлларнинг ҳолати эса офтальмолог билан ҳамкорликда баҳоланди. Юқоридаги жадвалдан шулар кўриниб турибдики назорат гурухидаги беморларда M u n k шкаласи бўйича жаррохлик амали гача ва жаррохлик амали дан кейинги даврдаги ўзгаришлар аниқланди. Жаррохлик амали гача бўлган даврда назорат гурухида "4" баллик тизим бўйича 45 нафар (61.3%) бемор, Жаррохлик амали дан кейинги даврда "4" баллик тизим бўйича 1 нафар (1.4%) га камайди. "3" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 19 нафар(26%), жаррохлик амали дан сўнг 3 нафар(4.1%)га ўзгарди. "2" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 9 нафар(12.3%), жаррохлик амали дан сўнг 3 нафар(4.1%)га ўзгарди. "1" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда беморлар аниқланмади. Жаррохлик амали дан сўнг 15 нафар (20.5%) га ўзгарди."0" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда беморлар аниқланмади. Жаррохлик амали дан сўнг 51 нафар (69.9%) бемор ижобий томонга ўзгарди. Юқоридаги жадвалдан шулар кўриниб турибдики асосий гурухидаги беморларда M u n k шкаласи бўйича жаррохлик амали гача ва жаррохлик амали дан кейинги даврдаги ўзгаришлар аниқланди. Жаррохлик амали гача бўлган даврда асосий гурухида "4" баллик тизим бўйича 45 нафар (62.5%) бемор, жаррохлик амали дан кейинги даврда "4" баллик тизим бўйича хеч қандай бемор аниқланмади. "3" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 21 нафар(29.2%), жаррохлик амали дан сўнг 1 нафар(1.4%)га ўзгарди. "2" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача 5 нафар(6.9%), жаррохлик амали дан сўнг 1 нафар(1.4%)га ўзгарди. "1" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда 1 нафар(1.4%), жаррохлик амали дан сўнг 5 нафар(6.9%) га ўзгарди. "0" баллик тизим бўйича жаррохлик амали гача бўлган даврда 82 беморлар аниқланмади. Жаррохлик амали дан сўнг 65 нафар(90.3%) бемор ижобий томонга ўзгарди. Назорат ва асосий г у р у ҳ л а р жаррохлик амали гача бўлган даврда статис т ик жиҳатдан деярли фарқ қилмади ( p > 0 . 0 5 , Х и -кв а др а т ). Асосий гуруҳда жаррохлик амали дан кейинги даврда M unk шкаласи бўйича бирмунча кичикроқ баллар кўпоқ кузатилди (p< 0 . 0 5 , Х и -к в ад р ат). Келтирилган жадвалдан кўриниб турибдики, назорат гуруҳнинг кўпчилик беморларида (45 бемор), Munk шкаласи бўйича 4 баллга эга бўлди ва 9 нафар бемор Munk шкаласи бўйича 2 балл дея баҳоланувчи шикоятларни тақдим этди, жаррохлик амали дан кейин маълум бир вақт ўтгач аксарият беморларда кўз-ёш ажралиши аниқланмади - 51 бемор (69,9%), кўз ёшланиши 0 балл дея баҳоланди. Асосий гуруҳ беморларни 45 нафарида ( 62,5 % ) M u n k шкаласи бўйича кўз-ёш ажралиши 4 б ал лг а баҳоланди, жаррохлик амали дан кейин маълум бир вақт ўтгач 6 5 нафар беморда (90,3%) кўз ёшланиши кузатилмади, аммо 1нафар беморда (1,4%) йилнинг совуқ фаслида сезиларсиз ажралма келиши сақланиб қолди. Шундай қилиб, назорат гуруҳ беморларда жаррохлик амали дан кейин 3 ой ўтиб, 51та ҳолатда ( 69,9% ) «соғайиш » , 1 5 ҳолатда ( 20,5 % ) «яхшиланиш », 8та холатда (8.2%) қониқарсиз натижа ва 1 нафар беморда « р е ц иди в» кузатилди. Асосий гуруҳ беморларда жаррохлик амали дан кейин 3 ой ўтиб, 65 та ҳолатда (90,3 % ) «соғайиш » , 5 ҳолатда (6,9 % ) «яхшиланиш », 1 нафар беморда қониқарли натижа қайд этилди ва 1 нафар беморда ( 1,4 % ) - « р е ц иди в» кузатилди. Келтирилган қуйидаги жадвалдан кўзга ташланадики, ҳар иккала гуруҳ беморларда ҳам о ст и о меа т а л соҳадаги ( Жаррохлик соҳаси ) умумий бурун йўлининг кенглиги, КТ ёрдамида ўлчаш натижаларига кўра (шунингдек ўлчов пластинаси билан ўлчашда), 1 гуруҳда – 2 , 8 ± 0 , 6 мм ни; 2 гуруҳда эса мос равишда 3,1±0,4мм ни ташкил этди, бу эса эндоскоп назорати остида 83 Жаррохлик майдонни тўлалиғича кузатиш ва ушбу соҳада Жаррохлик амали аралашувини ўтказиш имконини беради. Кўз-ёш халтаси жойлашуви кўриб чиқилганда, энг кўп ҳолларда кўз-ёш суяги ортида 3та беморда, (5 % ), пешона ўсимтаси ортида 11 беморда ( 1 8 % ), ва кўпчилик беморларда ушбу суяк тузилмалари орасида - 4 6 беморда ( 7 8 % ) эканлигини айтиб ўтиш мумкин. Кўз-ёш халтаси ўлчами ўртача 6,1±0,9мм2 ни ташкил этди, бу эса унинг яллиғланишсиз ўлчамларидан сезиларли каттароқдир, кўз-ёш халтаси асосидан ўрта бурун чиғаноғи бирикиш соҳасигача бўлган масофа ўртача 3,4±0,7мм ни ташкил этди, буни эса Жаррохлик аралашувларда ҳисобга олиш керак бўлади. Ва ниҳоят, кўз-ёш чиқарувчи йўлларни фаолияти бузилган 10 нафар беморда юқори жағ бўшлиғи ва ғалвирсимон лабиринтда полипоз ўзгаришлар, 14 нафарида бурун тўсиғи қийшайиши, 11 нафарида эса вазомотор ринит аниқланди. Шундай қилиб, жаррохлик амали дан кейинги 6 ой ва ундан кўп бўлган муддатларда, бир лаҳзали симултан жаррохлик амали ўтказилган II гуруҳ беморларда, клиник кўрсаткичларнинг ишончли яхшиланиши, бурун орқали нафас олиш функциясининг тикланганлиги (ОФРМ ва АР бўйича), шунингдек I гуруҳ беморлар билан солиштирилганда, ҲСни баҳолашнинг специфик ва умумий кўрсаткичлари яхшиланганлигини қайд этиш мумкин (p<0,05). Юқорида айтиб ўтилганларнинг барчаси тасдиқлайдики, айни бугунги кунга келиб, бурун ичи тузилмаларини коррекция қилиш билан бир лаҳзада бажариладиган кўз ёш ўтказувчи йўллардаги эндоскопик симултан эндоназал жаррохлик амал лари, бурун ва БЁБ патологиялари билан бирга кечувчи, кўз ёш ўтказувчи йўллар ўтказувчанлигининг турғун бузилишларида танлов усул саналади. Шундай қилиб, 2015-2021 йиллар давомида, кўз ёш ажратиш патологияси бўлган беморларда, бурун бўшлиғи ва БЁБ патологияларининг учраш даражаси, қуйидагича тақсимланди: Ўткир ва сурункали синуситлар билан бўлган беморлар 41 нафар (29,3%) 84 Бурун тўсиғи қийшайиши билан бўлган беморлар 24 нафар (17,1%) Вазомотор ва гипертрофи к ринит билан бўлган беморлар – 27 нафар (19,3%) Кўз ёш дўмбоғи мавжуд беморлоар – 13 киши (9,3%). Concha bullosa билан – 10 нафар бемор (7,1%) Бурун бўшлиғи ва БЁБ томонидан бирон-бир патологияси аниқланмаган беморлар – 25 нафар (17,9%). Шундай қилиб, бизнинг маълумотларимиз аввалги текширув натижалари билан мос келиб, уларда ҳам ДЦ вақтида бурун бўшлиғи ва БЁБ патологияларининг учраш даражаси юқори кўрсаткичларга эга эканлиги айтиб Бизлар томондан интраоперацияон усулда олинган бурун бўшлиғи ён девори ва кўз ёш халтасининг гистологик текшируви ўтказилди . Бунда, ўрганилаётган 7 (70%) ҳолатда иккиламчи, бурун бўшлиғи латерал девори шиллиқ қаватига нисбатан « ҳамрох » саналувчи, кўз ёш халтасининг яллиғланиши кузатилди . Бундан келиб чиқиб, яллиғланиш жараёнини риноген тарқалганликка эга эканлиги тўғрисида хулоса қилиш мумкин . Биз томонимиздан текширилган барча 145 нафар беморларнинг 73 нафарига анъанавий ташқи д а к ри о ц и с т о р и н о с т о м и я жаррохлик усули хамда , 72 нафар беморларда эса ЭЭДЦР қўллаган ҳолда жаррохлик амали қилинди . Шуларда 72 нафар беморга бурун ичи тузилмалари ва кўз ёш йўлларининг симултан жаррохлик техникаси қўлланилди . Кузатилаётган беморлар ёшини ҳисобга олганда –50 ёшдан катта бўлган беморлар ярмидан кўп қисмни ташкил этди, уларда йўлдош патологиялар ҳам аниқланиб, бу ҳолатда симултанлик, нафақат бурун функционал кўрсаткичларни тиклашга қаратилади, балки кўпроқ жаррохлик амали қилинадиган аъзога нисбатан кенгроқ кириб бориш йўли ва жаррохлик майдонни яхши визуализациясини таъминлаб беради . Барча симултан жаррохлик амали эндоскопи к назорат остида амалга оширилди, бу эса минимал жарохат ва минимал қон йўқотиш эвазига жаррохлик амали майдонни тўлиқ кўздан кечириш имконини беради . 85 Бурун тўсиғи қийшайиши ва сурункали ДЦ билан бўлган 15 нафар бемор бизнинг кузатувларимиз остида бўлди. Деярли барча беморларда, бурун орқали нафас олиш қийинлиги фонида, ўрта бурун чиғаноғи соҳасини кўриш ва соҳага кириб бориш имкони йўқ эди. Барча беморларга биринчи босқич сифатида, тоғай тузилмалари реимлантацияси билан олиб борилувчи, функционал эндоскопик септопластика қўлланилди. Эндоскопик технологияни қўллаш, бурун ичи тузилмалари реконструкциясини максимал авайловчи ва деярли камқонли тарзда амалга ошириш имконини беради ва ўрта бурун чиғаноғи соҳасига кенг кириб боришни таъминлайди. Иккинчи босқич сифатида ЭЭДЦР ўтказилди, бу текширув манбалари ва усуллари бўлимида келтириб ўтилган. Concha bullosa мавжудлиги нафақат БЁБ функциясига салбий таъсир этувчи бурун орқали нафас олиш қийинлиги, аэрация пасайишига олиб келади, балки кўз ёш халтаси ўрни соҳасида бурун бўшлиғи латерал деворининг механик босилишига ҳам олиб келади, бу эса жаррохлик майдонни қисқартиради ва унинг визуализациясига халал беради. Ўрта бурун чиғаноғи булласи олиб ташлангач, юқорида айтиб ўтилган техника бўйича ЭЭДЦР амалга оширилди. Худди шу тарзда биз томонимиздан яхши натижа кузатилган 6 нафар бемор жаррохлик амали қилинди. Орадан 1 ой ўтгач назорат эндоскопик текширувида, типик жойда шаклланган дакриориностома ва ўрта бурун чиғаноғи резекция қилингани эвазига юзага келган кенг бурун йўли, бурун орқали тўлақонли нафас тикланганлигини кузатиш мумкин. Кўз ёш нуқталари орқали ювиб кўрилганда, ювинди сувларини эркин ҳолда бурун бўшлиғига ўтиши аниқланди. Полипоз гаймороэтмоидитни ДЦ билан бирга кечувчи ҳолати билан бўлган 18 нафар бемор бизнинг кузатувларимиз остида бўлди. Барча беморларга биринчи босқич сифатида эндоскопик этмоидотомия ва гайморотомия билан амалга оширилувчи шейверли полипотомия ўтказилди. ЭЭДЦР босқичи эса келтириб ўтилган вариантда амалга оширилади . 86 Худди шу тарзда 18 нафар бемор жаррохлик амали қилинди . Барча беморларда жаррохлик амали дан кейинги натижа асоратларсиз кечди . Кейинги кунга келиб бурун бўшлиғидаги тампонлар олиб ташланди ва бурун- кўз ёш канали антисептик эритмалари ва кортикостероидлар билан ювилди . Ювиш эркин тарзда . Вазомотор ринит да, бириктирувчи тўқимали гиперплази яда бўлгани каби, ҳам пастки бурун чиғаноғи остида бурун-кўз ёш канали чиқарув тешигининг механик босилиши, шунингдек бурун бўшлиғи ва кўз ёш йўллари шиллиқ қаватларининг морфологик жиҳатдан бир хилликга эгалиги сабаб, юзага келадиган шиш ва торайиш кузатилади . Бизнинг кузатувларимизда вазомотор ринит билан бўлган 15 нафар бемор бўлди . Барча беморларга айрисимон кўринишдаги махсус электродларни қўллаган ҳолда бажарилувчи бир лаҳзали турбинопластика қўлланилиб, улар чиғаноқни тубига киритилди . УТТ а п п а р а т и ёрдамида пастки бурун чиғаноқлари дезинтеграцияси сифатида ушбу ускунадан фойдаланилди . ЭЭДЦР жаррохлик амали юқорида келтириб ўтилган услубда амалга оширилди . Кейинги кунга келиб барча беморларга тампонлар олиб ташланди, бурун бўшлиғи ва дакриориностом а соҳаси туалети амалга оширилди . Пастки кўз ёш нуқтаси орқали ювиб кўрилганда, суюқликни бурун бўшлиғига эркин ҳолда ўтиши аниқланади . Кўз ёш дўмбоғи – остиомеатал комплекс соҳасига қарама-қарши томонда, медиал девордаги юмшоқ тўқиманинг маҳаллий гиперплазияси саналади (В.Г.Белоглазов. 1970). У билан эпифора синдромини учраш даражаси ўртасида алоқадорлик бор деб ҳисоблашади . Бурун тўсиғида кўз ёш дўмбоғи мавжуд бўлган 6 нафар бемор бизнинг кузатувларимиз остида бўлди . Шартли равишда беморларнинг 2та гуруҳи шакллантирилди . Биринчи гуруҳда ушбу соҳанинг шиллиқ ости септопластикаси амалга оширилиб, суяк тўқимаси олиб ташланди . Иккинчи гуруҳда эса эндоскоп назорати остида фақатгина шиллиқ қаватнинг гипертрофияга учраган соҳасигина кесиб олиб 87 ташланди . Маълум муддат ўтгач ўтказилган қайта кўриклар шуни кўрсатдики, ҳар иккала гуруҳда ҳам жаррохлик аралашуви натижалари ижобий бўлди ва статистик жиҳатдан бир-биридан фарқ қилмайди . Бурун бўшлиғи бутун умумий бурун йўли бўйлаб кўзга ташланади, нафас олиш эркин, шаклланган риностома фаол ҳолатда . Айтиш керакки иккинчи гуруҳ беморларда, шиллиқ қаватни фақатгина гипертрофияга учраган қисмини олиб ташлаш жаррохлик амали , нисбатан қисқа вақтни талаб этди, енгил ва кам жарохатли кечиб, беморлар томонидан яхши кечирилди, жаррохлик амали дан кейинги даврда эса бир хилдаги натижалар олинди . Бизни маълумотларга кўра, асосий гуруҳда текширилган 72 нафар беморлардан, 16 (24,6%) тасида параорбитал соҳа юмшоқ тўқималарининг реактив шиши билан кечувчи йирингли ДЦ кузатилди . Барча беморларга шошилинч кўрсатмага биноан ЭЭДЦР жаррохлик амали амалга оширилди . Ушбу беморларда, кўз ёш халтаси очилган вақтда жуда кўп миқдорда йирингли ажралма келиши, жаррохлик амали аралашувнинг ўзига хослиги бўлиб ҳисобланади. Кўз ёш халтаси деворлари очилганда, унинг қалинлашганлиги ва инфильтарцияга учраганлигини кузатиш мумкин. Ушбу тоифа беморларда шошилинч жаррохлик аралашуви нафақат йирингли ўчоқни санация қилишни назарда тутади, балки касалликни ўткир давридаёқ бир лаҳзали турғун дакриориностомани шакллантиришга қаратилади. Бу ташқи усулда амалга ошириладиган жаррохлик амали дан ЭЭДЦР жаррохлик амали нинг фарқ қилиб турувчи муҳим жиҳати саналиб, флегмона пайтида жаррохликнинг очиқ усули икки босқичдаги жаррохлик аралашувини назарда тутади. Беморларни узоқ муддатли кузатуви натижалари кўрсатдики, 72 нафар бемордан 6 тасида ( 9 ,2%) жаррохлик амали дан кейинги 1 ва 4 ойлар мобайнида қайта кўз ёшланиши юзага келди . Рецидивлар таҳлил қилинганида, 2 нафар беморда – грануляция ривожланганлиги, 4 нафарида эса - д а к р ио р и н о ст о ма соҳасида синехиялар юзага келганлигини қайд этиш 88 мумкин. Жаррохлик амали дан 3 ҳафта кейинги муддат. Кўз ёш каналига киритилган Боумен зонди бурун бўшлиғига мустақил ўтади. Жаррохлик амали дан кейинги асоратларни олдини олишнинг турли услублари мавжуд ; – бурун тўсиғи, ўрта бурун чиғаноғи ва жароҳат юзаси ўртасида максимал кенг оралиқни шакллантириш. Кўз ёш халтаси; - кенг д а к ри о р и н о с т о мани шакллантириш учун кўз ёш халтаси медиал деворини максимал даражада олиб ташлаш ; - Жаррохлик майдони соҳасидаги жароҳат юзаларида ёпишиб қолишни бартараф этиш учун жаррохлик амали дан кейинги парваришни синчковлик билан олиб бориш; - турғун дакриостомани шакллантириш учун, биз томонимиздан таклиф этилган спонгостан гемостатик ёстиқчани суяк дарчасига қўйилганлигини назорат қилиш. Бизни маълумотларга кўра, кўз ёшланишини олдини олишнинг энг ишончли усули, бу жаррохлик амали вақтида кўз ёш йўлларини физиологик эритма билан ювиш ҳисобланади . Ушбу амалиёт барча беморларга бажарилди . Биз томонимиздан операция қилинган 72 нафар беморларнинг барчасида спонгастан гемостатик ёстиқча орқали дакриостома тампанада қилинади. Спонгостан гемостатик ёстиқчалар турғун д а к р и ор и н о с т о ма шаклланиши учун шароит яратади, кўз ёш ўтказувчи йўллар орқали кўз ёш оқиб чиқишига тўсқинлик қилмайди, бурун орқали нафас олишга халал бермайди, беморни эстетик кўринишини бузмайди ва беморлар томонидан енгил қабул қилинади. Бо у ме н зонди ёрдамида пастки кўз ёш нуқтаси кенгайтирилгач , физиологик эритмалар билан ювиб турилди. Эндоскоп назорати остида бурун кўз ёш канали ўтказувчанлиги текширилиб турилди. Спонгестан гемостатик ёстиқча 2-хафтага бўлган муддатга қолдирилди, бу вақт оралиғида эса турғун д а к р ио р и н о ст о м а шакллана бошлади. 89 Жаррохлик амали ўтказилган кўзга албуцитнинг 20% ли эритмаси 3 томчидан 3 махал томизиб турилади ёки цинк сульфатнинг 0.25% ли эритмаси 3 томчидан 3 махал томизиб турилади. Жаррохлик амалидан сўнг Баумен зонди орқали кўз ёш канали физиологик эритма ёки хемотрипсин, трипсин эритмалари билан ювиб турилади. Жаррохлик амалидан сўнг кўз косасининг ички бурчаги массаж қилиб турилади. Бир кунда 10 мартадан 2-3 махал қилинади. Спонгостан гемостатик ёстиқчаси бурун бўшлиғида 15 кундан 1 ойгача муддатга қолдирилди, бу вақт оралиғида эса турғун дакриориностома шаклланиб улгурди. 1 нафар беморда спонгостан гемостатик ёстиқчаси сўрилгач 1 ой муддат ўтиб кўз ёш оқиши қайталанди, беморга 6 ой муддат мобайнига хафтасига икки-уч маротаба кўз ёш йўллари физиологик эритма билан ювиб турилди, натижаси эса ижобий бўлди. Шундай қилиб, бурун бўшлиғи ва БЁБ патологиялари ва ДЦ билан оғриган беморларда даволаш натижаларини қиёсий таҳлили шуни кўрсатдики, I гуруҳ беморларда жаррохлик амали дан кейинги биринчи олти ой мобайнида 9,6% ҳолларда (73 нафар беморнинг 7тасида) кўз ёш оқишининг қайталаниши кузатилди, II гуруҳ беморларда эса 2,8% ҳолларда ( жаррохлик амали қилинган барча 72 нафар беморнинг 2 тасида) бу ҳолат қайд этилди. Махсуслаштирилган ҳаёт сифати (ҲС) тести кўрсаткичлари бўйича даволаш натижалари таҳлили ўтказилди, шунингдек текширилаётган беморларп гуруҳлари бўйича асосий клиник белгиларнинг корреляцион ўзаро алоқадорлиги аниқлаб олинди. Текширилаётган беморларнинг барча гуруҳларида жаррохлик амали гача бўлган даврда, кўз ёш халтаси ўрни соҳасидаги оғриқли симптоматика, безовталик чақирувчи кўз ёш оқиши, умумий аҳволни бузилиши ва шу каби бошқа белгилар кузатилиб, жаррохлик амали гача бўлган даврда беморларни ҲС ёмонлашувини кўрсатиб беради. 90 Клиник белгиларга кўра ҳар иккала гуруҳдаги беморларда ҲС кўрсаткичларини таҳлили кўрсатадики, I ва II гуруҳларда жаррохлик амали гача бўлган даврда статистик фарқланиш кузатилмади (p>0.05, Хи- квадрат). I ва II гуруҳларда жаррохлик амали гача бўлган даврда ўртача арифметик қиймат ўртача 4,6 баллни ташкил этди. I ва II гуруҳларда жаррохлик амали дан кейинги даврда ҲС кўрсаткичларининг натижалари фарқланди ва I гуруҳда – 1,32 баллни; II гуруҳда эса 0,3 баллни ташкил этди. 91 ХУЛОСАЛАР 1 Сурункали дакриоцистити бор беморларни эндоскопик ва МСКТ текшириш натижалари шуни кўрсатдики СДЦ келиб чикишига аксарият холатларда бурун ва БЁБ патологиялари сабабчи бўлиши аникланди. 2. Эндоскопик ва компютер томографик диагностикасининг комбинацияси кўз ёш халтасининг жойлашишини ва унинг атрофдаги бурун ичи тузилмалари билан алоқасини аниқ билиб олиш имконини беради, шунингдек, бурун бўшлиғи орқали унга киришни ва бу сохада тўсиқлар мавжудлигини баҳолаш имконини беради. Бу эса жаррохлик амали самарадорлигини оширади ва остиомеатал комплекс тузилмаларини шикастланишини камайтиради. 3. Замонавий эндоскопик ускуналардан фойдаланган ҳолда сурункали дакриоцистит билан бирга кечадиган бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларини бир босқичли симултан жарроҳлик даволаш усулини тавсия этилган техникаси барқарор ижобий натижаларга эришиш имконини берди. 4. Жаррохлик амалидан кейинги парвариш даврида жароҳат юзалари ёпилиб қолишини олдини олиш мақсадида, кўз ёш халтасининг медиал девори максимал даражада очилиб, ўрта бурун чиғаноғи ҳамда жароҳат юзаси ўртасида максимал оралиқ шакллантирилди, спонгостан гемостатик ёстиқча турғун дакриориностомани хосил бўлишига, чандиқланишни олдини олишга сабабчи бўлди ва 97,2% холларда ижобий натижа олинди. 92 АМАЛИЙ ТАВСИЯЛАР 1. Узоқ муддатли кўз ёш келишига шикоят қилган беморларни текширишда, уларда бурун ва бурун ён бўшлиқларини кўз ёш канали билан анатомик боғлиқлиги ёки биргаликдаги яллиғланиш патологиялари мавжудлигига эътибор қаратиш керак бўлади. 2. Бурун, бурун ён бўшлиқлари ва кўз ёш чиқарувчи йўллар қўшма патологияси билан оғриган беморларга, симультан жаррохлик амаллари, яъни бурун бўшлиғи ва БЁБларидаги патологиядан келиб чиқиб – септопластика, вазотомия, гайморотомия, этмоидотомия, полипотомия ва шу каби бошқа жаррохлик амаллари билан бирга бажарилувчи ЭЭДЦР ўтказиш зарур. 3. Турғун дакриостомани шакллантириш учун, биз томонимиздан таклиф этилган спонгостан гемостатик ёстиқча суяк дарчасига қўллаш самарадорлиги бахолаш ҳисобланади. 4. Каминвазив жаррохлик, кам жарохат етказиб кўз ёш чиқарув йўллари ўтказувчанлигини тиклаш ва БЁБ йўлдош патологиялари мавжуд беморлар шифохонада бўлиш вақтини 5-6 кунга қисқартириб, иқтисодий самарадорлиги ошириш хисобланади. 93 АДАБИЁТЛАР РЎЙХАТ И. 1. А бд у л ке ри м о в Х . Т . Эн д о с к о п и ч ес к и асс и с т и ро в а н ны е к а н ал и к у л од а к р и о - ци с т о р и н о ст о м и и в пр ак т и ке о т о р и но л а р и н г о л о г а. / / Р о с с ий с кая р и н о ло г и я 2 012;1 7 ( 2 ) : 60 . 2. А зна б аев М. Т ., А знабаев Б . М., Ф а т та х о в Б .Т ., К л яв л и н Р. Р . Ла з е р н а я д а к р ио ци с т о р ин о с т о м и я . - У ф а, 2 0 1 5 . – С. 9 0 - 9 5 . 3. А скерова С.М. О т д ален н ы е р ез у ль таты ща д я щ ей д а к р и о ци ст о р и н о ст о м и и и д а к р ио д у кт о р и н о с т о м и и п о С у л тан о ву / / С о в р ем е н н ы е н а у ч ны е мет од ы ди а г н о с т и ки и л еч е ни я з а бо л ев а н и й сле з н ы х о р г а но в : Н а у ч н о - п р акт . к о н ф . : С б . н а у ч. Ст. – М., 2 0 1 5 . -С . 4 0 . 4. А скерова С.М . , С м ы сле н о ва М.В . , А слан о в С.Д. К ли н и ко – э х о г р а ф и ч еск а я ди а г н о с т и ка сле зно й с и сте м ы п р и п а т о л о г и и сле зо о т в о д ящ и х п у тей. / / О фтал ь м о хи р у р г и я 2 01 2 ; 1 с. 7 7 - 81 . 5. А т ь к о ва Е . Л ., Ф е д о ро в А . А ., Резн и к о в Л . В., К р а хо в е ц к и й Н . Н ., Я рц ев В.Д. П ят и л ет н и й оп ы т при м е н е н и я ц и т о л о г и чес к о г о и ссле д о ва н и я в д а к р и о ло г и чес к о й п р ак т и ке / / В ес т н и к о фтал ь м о л о г ии . 2 01 3 . Т . 129 . № 5 . С. 1 0 4 - 1 1 2 . 6. А т ь к о ва Е . Л ., Я рц ев В . Д., К р а хо в е ц к и й Н . Н ., Р оо т А . О . Мало и н ва з и в н ы е вмеша т ел ь ства п р и д акри о сте н о з е : с о вр е ме нн ы е те н д е н ц и и / / Вест н и к о фтал ь м о л о г ии . 2 01 4 . Т . 1 3 0 . № 6 . С. 8 9 - 27. 7. А т ь к о ва Е . Л ., Я р ц ев В.Д., К р а х о ве цк и й Н . Н ., Р о о т А . О . С р ав н и те льны й а н ализ р ез у ль татов б ал л о н н о й д а к рио п л аст и ки пр и сте но зах вер т и к ал ь н о г о о т д ела сле зо о т во д я щ и х п у тей р аз л и ч но й л о ка л и зац и и . Вес т н и к о фтал ь м о л о г и и 2 0 1 5 ; 4 : 6 6 - 7 2 . 8. Байм е но в А .Ж. О с о ст о я н и и сле з н о - н о с о в о го п р о т о к а у бо ль н ы х с р и н оо р б и та льно й п ат о л о г и ей / А .Ж. Байменов / / О т о р и но л а р ин г о ло г и я 2 01 1; 3 - 4 : 6 -7 . 9. Бе л о г л азов В . Г ., А т ь к о ва Е . Л ., А бд у р а х ма н о в Г . А ., К р а хо в е ц к и й Н . Н ., П ро ф и л ак т и ка з а р аще н и я д а к р и о с т о мы п о сле м и к р о эндос к о пи ч ес к о й 94 эндо н аза ль н о й д ак р и о ц и с т о р и н о ст о м и и / / Вес т н и к о ф т ал ь м о л о г и и 20 1 3 ; 1 2 9 ( 2 ) : 1 9 - 22. 10. Ва л и ева Г . Н . А н а л и з за б о л ева е м о с т и , п е р ви ч н о й о б р ащ а ем о с т и и с о става г о с пи та л и з и ро в а нн ы х б о льны х с п ат ол о г и е й сле зн ы х о р г а но в / / Пр об л е мы с о в р ем е н н о й о фт а ль м о л о г и и : С б . н а у ч. т р . Уф и мск о го НИ И г л азн ы х бо л е з н е й . – У ф а, 20 11 . – С. 8 8 - 8 9 . 11. Ва л и ева Г . Н ., Бабушк и н А . Э ., О р е н б у р к ин а О . И . О ц е н ка эффе к т и в н о с т и р е оп е р а ц и й л аз е р но й д а к р и о ц и с т о ри н о ст о м и и с с и л и к о но вой ин т у б а ци е й / / Ф у нд ам е н та льн ы е и ссле д о ва н и я. 2 012; 1 : 10 0 - 10 1 . 12. В и г а н д М. Э . Э н д о скоп и чес к ая х ир у р г и я о к о л о н о с о в ы х п аз у х и п е р е дн ег о о т д ела о с н о в а ни я ч е р е п а: п е р . с а н г л . / М. Э . В и г а нд , Х . И р о . – М.: М е д . л и т . , 2 01 1 . – 29 6 С. 13. Вишняков В.В., Егинян С.С. Ирригационная терапия после эндоскопической ринохирургии // Пульмонология и оториноларингология. - №1. - 2014. - С.12-15. 14. Вохидов У. Н., Хасанов У. С. Аспекты комплексного лечения хронического полипозного риносинусита // Российская ринология. - 2013. - Т. 21. - №. 2. - С. 63-63. 15. Гаджимирзаев Г. А., Шахназаров А. М. О некоторых спорных и нере шенных вопросах проблемы полипозного риносинусита // Рос. оториноларин- гол. - 2014. - №4 (71). - С. 27-31. 16. Г а й в о р о н с к и й И .В. [и д р .] А н ат о м о -к л и ни ч ес к и е о б о с но в а н и я э н д он а з ал ь н о й д а к р ио ци с т о р ин о с т о м и и / / Вест н и к С а н к т - П ет е р б у р гско г о У н и ве р с и те т а. – 2 014 . - № 2 . – С е р и я 11 . – С. 9 7 - 10 3 . 17. Г е р ас и м о в А . Н . Ме д и ц и н с к ая ста т и с т и ка. 2 0 1 7 . С 4 71 . 18. Дав ы до в Д.В., Ма н а к и н а А . Ю ., Стеб у но в В. Э . Х ро н и че с к и й по ст т р ав м ат и чес к и й д акри оц и стит у п а ци е н т о в с по с ттравма т и ч е ск и м и д е ф о р м а ци я ми с р е дн е й з о н ы л иц а : о с о б е нн о сти д и а г н о сти к и / / H e ad a n d N ec k /Г о л о ва и шея. Р о с с и й с к о е и з д а н и е . – 2 01 3 - № 1 . - С. 4 7 - 4 9 . 95 19. Дав ы до в Д.В., Юси п о ва Э . Р., К р авче н ко А .В. О с об е н н о с т и б и ка н а л и к у л я р н о й ин т у б а ц и и э л ас т и ч н ы х сте н т о в п р и эндос к о пи ч ес к о й д а к р ио ци с т о р ин о с т о м и и // Р е ф р а к ц и о нн ая хи р у р г и я и о фта л ь м о л о г и я. 2 013 . 5 . ( 1 ). 5 6 - 60. 20. Дав ы до в Д.В., Юс и по ва Э . Р., К р авч е н к о А .В. Пр е д в а р и те л ь ны е р ез у ль таты п р и м е н е н и я ин т у б а ц ио н н о г о н а б о р а Р и т л е н га п р и эндос к о пи ч ес к о й д а к р ио ци с т о р ин о с т о м и и . Мат. к о н ф. « С о в р ем е н н ы е ме т о д ы д и а г н о ст и ки и л ечения з а бо л ев а н и й с л ез н ы х о р га н о в » . М 20 11 ; 1 0 0 - 1 0 3 . 21. Катаев М.Г. Р е к о н ст р у к ц и я вн у т р е н н е г о у г л а г л аза с вос с т а но в л е н и ем сле з оо т в о д я щ и х п у т ей / / Р о сс и й с к ая рин о л о г и я 2 01 1 ;1 9 ( 2 ) :6 1 - 6 2 22. К о з л о в В.С . , Ш и л е н к о ва В.В . , Ш и л е н к о в А . А . С ин у с и ты: с о в р е м е нны й в з г л яд на п ро б л е м у / / C o n s i li u m m e di c um , 20 1 5 , T . 5 , №4 ,С . 2 1 2 - 2 1 9 . 23. К р а с н о ж е н В. Н . П ри м е н е ни е н о в ы х те х н о л о г и й в л ечении п ат о л о г и и сле з оо т в о д я щ и х п у т е й . – Каз а н ь , 2 0 12 . – 4 0 с. 24. К р а с н о ж е н В. Н . Х ир у р г и я п а т о ло г и и сле з оо т в о д я щ и х п у тей. – Казань 2 013 . – 3 7 с. 25. К р а хо в е ц к и й Н . Н . С р ав н и те льн ы й а н ализ с п о с о б о в ф ор м и ро в а ни я д а к р и о с т о м ы п р и э н д о с к о пи ч ес к о й э н д о н аза льно й д а к р и о ци с т о р и н о ст о м и и : автореф. д и с. … к а н д . ме д . н а у к. – М о с к ва, 201 5 . 26. К р ю к о в А . И ., Д а вы д о в Д.В., К р а в че н к о А .В. К о м пл екс н о е л е че н и е а б с ц е ди р у ю щего д акри оц и сти т а с и с по ль зов а н и ем о те ч естве н но г о n d: y ag 6 . - С. 1 4 - 1 7 . 27. К у з ь мин М.В. Лечен и е х ро ни ч ес к о г о д а к р ио ци с т и та / М . В. К у з ь ми н , Н .В. Х о мя к о ва / / Р о с. Р и но л о г и я. – 2 01 7 . - № 2 . – С. 9 1 28. Лопатин А.С. [и др.] Микробный пейзаж верхнечелюстных пазух и среднего носового хода при хроническом риносинусите // Рос. Ринология. - 2013. - № 4. - С. 4-8. 96 29. Ло п а т и н А .С. Сви с т у шк и н В. Н . О ст ры й р ин о с и н у с и т: эт и о л о г и я, п а т о г е н ез, ди а г н о с т и ка и п р и нц и п ы л е ч е н и я. – М., ЛО Р ЦЕ Н Т Р, 20 11 . – 2 8 с. 30. Лопырь, А.В. Основные принципы использования комплексной терапии поли позного риносинуста //Междунар. мед. журн.-2010.-№4.-С.59- 63. 31. Мезенцева О.Ю. Морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки полости носа при искривлении перегородки / О.Ю. Мезенцева, В.С. Пискунов, А.А. Должиков // Рос. ринол. - 2005. - № 2. - С. 30-31. -ISSN 0869-5474. 32. Насретдинова М.Т., Нурмухамедов Ф.А., Хушвакова Н.Ж., Диагностика антиоксидантной системы у детей с хроническим гнойным риносинуситом // Проблема биологии и медицины № 3 (96), 2017. 33. О б о до в В. А . Бо р з е н к о ва Е .С. Ла з е р н ая х и р у р г и я в л еч е н и и н е п р ох о д и м о сти сле з оо т в о д я щ и х п у тей / / П ри ме н е н и е по л у п р о в о д ни к о в ы х л азе р о в в ме д и ц ин е : Ма т е р и а л ы на у ч . - пр а кт. К он ф. – С П б ., 2 0 06 . – с. 3 3 - 3 4 . 34. О б о до в В. А . П е р вый о пы т п р и ме н е н и я оп т и ч ес к о й т р а н ск а н ал и к у л я рн о й д а к р и о э н д о с к о п и и / / М ат е ри а л ы IV Е вр о - А зи а тск о й к о н ф. По фтал ь м о хи р у р г ии . – Е кат е р и нб у р г, 2013 . – с. 15 1 - 15 2 . 35. О б о до в В. А . С о в р ем е н н ы е в о з м о ж но с т и д а к р ио х и р у р г и и в у слови я х к р у пн о го о фтал ь м о л о г и ч ес к о г о ц е н т р а / / Мат е р и а л ы V II с ъ езда о фтал ь м о л о г о в р ес п у б л и к и Б елар у сь. – М и н ск, 2 0 07 . – С. 4 4 6 - 4 51 . 36. О б о до в В. А ., Рыл о в П .М. Н аш о п ы т з о н д и р о в а н и я п р и в р о ж д е н ны х д а к р ио ци с т и т а х и н е пр о хо ди м о с т и сле з оо т в о д я щ и х п у тей у д етей р а нн ег о воз р а ста / / Ма т е р и а л ы X III н а у ч . - п р ак т . к о н ф. о фтал ь м о л о г о в . - Е кате р и н б у р г, 2 00 6 . – с. 6 1 - 65. 37. О р л о ва Е . И ., Дав ы д о в Д.В. Ла к р и ма ль ны е и м п л а н т а ты в х ир у р г и и сле з оо т в о д я щ и х п у тей / / О фтал ь м о л о г и чес к и е ве д о м о сти. - 20 1 7 . - Т . 10 . - № 4 . - С. 4 8 - 5 5 . 38. Палажук, О.А. Роль компьютерной томографии в оценке результатов хирургического лечения больных хроническим риносинуситом // 97 О.А. Палажук, В.В. Вишняков // Вести, оториноларингологии.-2009.-№ 3. -С. 28-30. 39. П ри ва л о ва Е .Г., Смысле н о ва М.В . , Ле ж н ев Д. А ., Дав ы д о в Д.В. К о мпл е к с но е л у чев о е о б сле д о в а ни е п а ц и е н т о в с хр он и че с к и м и д акри оц и сти т ами / / Ра д ио л о г и я - п р ак т и ка . - 2 0 1 4 . - № 2 .- С. 1 4 - 2 5 . 40. С о лод о в н и к о ва Н . Т . Д и аг н о с т и ка и леч е ни е д а к р и о ц и с т и та н о в о ро ж д е н ны х / /Мате р и а л ы V II с ъ езда о фтал ь м о л о г о в р ес п у б л и ки Бе л а р у сь. – М ин с к, 2 00 7 . – с. 5 5 9 - 5 6 4 . 41. С о м о в Е . Е . Ка л инин а И .В . , Бр ж е с к и й В.В. О с об е н н о с т и х и р у р г и ч ес к о г о л ечения д е т е й , с т р а д аю щи х р е ц и д и в и рую щим д а к р ио ци с т и т о м / / А кт у ал ь ны е п ро б л емы д ет с к о й о фт а ль м ох ир у р г и и : Мат е р и алы н а у ч . - пр акт . к о н ф . - М. , 2 01 2 . – с. 15 6 - 16 0 . 42. С о м о в Е . Е . К л ин и чес к а я а н ат о м и я о р г а н а з р е н и я че л о века. – 3 -ет и зд., п е р е р а б . и д оп . – М . : М Е Д п р е с с - и н ф о р м , 2 0 05 . – с. 3 4 - 3 8 . 43. Ста р о х а А .В. Р о л ь м о р ф о л о г и че с к и х и змен е н и й сли з и с т о й о б о ло ч к и п о л о с т и но с а в п ат о г е н езе р и н о г е н н о г о сле з о т е че н и я / А .В. Ста р о х а, Н .С. Т о ка р ев а , М.В. Шилов / / Р о с. Р и н о л о г и я. – 20 07 . - №2 .- С . 11 . 44. Т о к а р ева Н .С. К л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е ск и е о с о б е нн о сти н аза льн о го у ст ь я но с о сле з н о го пр о т о ка п р и в то р и ч н о м д акри о сте н о з е : д и с. … ка н д . м е д . на у к / Н .С. Т о ка р ева. – То мск, 2 0 0 6 . – 1 3 4 С. 45. Т у ро вс к и й А . Б . Лече н и е и м е р ы п р о ф и л ак т и ки р е ци ди в ир у ю ще г о б акт е р и ал ь н о го с ин у с и та: авт о р еф. д и с … д - р а м е д . н а у к. -М о ск в а, 2 0 0 9 . - 4 7 с. 46. Хушвакова Н.Ж., Нурмухамедов Ф.А., Профилактика спайкообразования у больн ых после эндоназальной дакриоцисториностомии применением препарата антиадгезин. // Biomedicine and Practice, 2020 Journal of Biomedicine and Practice 2020, vol . 4, issue 5, pp. 47. Хушвакова Н.Ж., Нурмухамедов Ф.А.., Махмудова С.Қ. Сурункали дакриоцистит билан бирга кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиғи сурункали касалликларини компютер томографик хусусиятлари // Услубий тавсиянома. Самарқанд -2021й. 98 48. Хушвакова Н.Ж., Нурмухамедов Ф . А . , Dinamics of the wound process in patients with dacriocystitis on endonasal dacriocystostomy with the usage of ryaluronic acid . // International Journal of Pharmaceutical Research Jan-Mar 2019 Vol 11 . 49. Хушвакова Н.Ж.,Нурмухамедов Ф.А., Бурун ва бурун ён бўшлиқлари касалликлари билан бирга кечувчи сурункали дакриоциститни комплекс даволашининг самарадорлигини ошириш.// Проблемы биологии и медицины 130 2020, №4 (120) 50. Хушвакова Н.Ж.,Нурмухамедов Ф.А., Давронов У.Ф., Optimization of treatment methods for chronic diseases of the nose and paranasal sinuses combined with chronic dacryocystitis.// Будапешт 2019 51. Хушвакова Н.Ж.,Нурмухамедов Ф.А., Операциядан кейинги даврдаги сурункали дакриоцистит билан оғриган беморларни даволаш самарадорлигини ошириш.// Доктор ахборотномаси №4 (97) 2020. 52. Хушвакова Н.Ж.,Нурмухамедов Ф.А., Особенности лечения больных хроническим дакриоциститом с использованием препаратов гиалуроновой кислоты при эндоназальной дакриоцистостомии . // Ежемесячный международный научный журнал « Austria - science ».Часть №15/2018. Стр.8-10 . 53. Хушвакова Н.Ж.,Нурмухамедов Ф.А., Сурункали дакриоцистит билан оғриган беморларни операциядан кейинги даврдаги даволаш самарадорлигини ошириш.// Журнал стоматологии и краниофациальных исследований 2020г. 54. Хушвакова Н.Ж.,Нурмухамедов Ф.А., Current approaches to diagnos and treatment of chronic dacryosystisis in Lor.// Annals of R.S.C.B., ISSN: 1583- 6258, Vol. 25, Issue 1, 2021, Pages.5113-5120 Received15 December 2020, Accepted 05 January 2021 . 55. Хушвакова Н.Ж.., Нурмухамедов Ф.А.., Махмудова С.Қ. Бурун ичи ва к ўз ёш халтасида бир вақтни ўзида олиб бориладиган жаррохлик амалиётини клиник жихатларини асослаш. // Услубий тавсиянома. Самарқанд -2021й. 99 56. Ц а р а п к и н Г . Ю ., И во й л о в А . Ю ., Ч у мак о в П . Л ., Ф е до тк и н а К .М . , Го р о вая Е .В . , А р тем ь ева А .В . , Лап е н к о Е .Г. С ин т о пи я д и ста льн о г о к о н ц а н о с о сле з но г о ка н ала п о д а н ны м вект о р н о г о а н а л и за К Т -а н а т о м и и но с а. Вес т н и к о т ор и н о л а ри н г о л о г ии . 2 0 1 7 ; 4 ( 8 2 ) : 3 5 - 3 8 . 57. Широкая А.В. Оценка эффективности лечения больных полипозным риносинуситом и прогноз его течения / А.В. Широкая, В.М. Свистушкин // Рос. оторино ларингология. - 2013. - № 2. - С. 96-104. 58. Шк о льн и к С. Ф . Х ир у р г и чес к о е л е ч е ни е хр о н и че с к о го д а к р ио ци с т и та н а о с н о ве п р и м е н е ни я р а ди о во л но в о й э н е р г ии . А в то р еф. д и сс ка н д . мед. наук. Че б о кс а р ы . 2 0 0 9 . Т у т л ин ге р , Г е р ма ни я: En d o - p r e s s , 2 0 0 1 – 8 2 c. 59. Я р ц ев В.Д., А т ь к о ва Е . Л ., К р а х о ве ц к и й Н . Н ., С о вре ме н н ы е те х н о л о г и и вос с т а но в л е н и я сл е зо о т в е д е н и я пр и д акри о сте н о зе / / О ф та ль м о хи р у р г и я . - 2 01 4 .- № 2 . С .8 5 - 91. 60. A bu - G h a n em S, Be n -C n a a n R, L e i bo v i t c h I, H o r o wi t z G , F i s h m an G , F li s s D M, A b er g el A . Ou t c o m es o f e n do n a s al e n d o s c o p i c d a c r y o c y sto r hi n os to m y af t er m a xi l l e c t o m y i n p a ti e n t s w i t h p ar a n a s al s i nu s a n d s ku l l b a s e t u m o rs / / E u r A r c h O to r h in ol a r y ng o l. - 2 0 1 3 . – V ol . 2 2 .- N . 1 . – P. 1 5 2 - 1 53 . 61. A d am J . C oh e n , M i c h a e l M e rc a nd e t ti , Br i a n G . Braz z o Th e l ac r i m al s y st e m . D i a gn o s is , m a n a g e m e n t a n d s u r g e r y . S p r i n g e r - V e r l ag Be r l i n H e i d e l b e r g , 2 0 06 . p . 2 7 9 . 62. A l K a d a h B., W ol f G ., Sc hi c k B. ( 2 0 1 0 ) L acr i m al s y st e m s e n d o s c op y w i t h a n ew e n d o s c o p e s y st e m . L ar y ngo r h in o ot o lo gi e, v o l . 8 9 , n o 1 2 , p p . 73 0 - 73 6 . 63. A lh e r a b i A , Mar gl a n i O , H erza ll ah I, S h a ib a h H , A l a id a r o u s T , A lk aff H , Far oo q M, Ba m a h f ou z A , A l - K h a ti b T , Mar z o u k i H . E nd o s c o pi c a n a to m y o f th e l a cr i m al C o ng e n it a l N a s o l a c r i m al D u ct Ob st r u c t io n W i t h A n a t o m i c A no m a li e s . J P e di a t r O p h t h a l m o l Str a b is m us . 2 01 7 J a n 1 ; 54 ( 1 ) : 6 - 9 . 64. A l i M., M a n d er w a d G ., N a i k M. ( 201 3 ) T h e m i cr o b io l ogi cal sp e c t r u m a n d a n ti b io ti c s e n s i t iv i t y p r o f i l e o f e x t u b a t e d si li c o n e st e n t s f ol lo w in g d acr y o c y sto r h i no s to m y . O r bit ., v o l . 3 2 ( 5 ) . 100 65. A ll a l i J . L ac r i m al p a t h ol og y i n t h e i n f a n t a n d t h e c h i l d / / A r c h Pe d i a t r. – 2 01 0 . – V ol . 1 7 . – N . 1 1 . – P. 1 60 9 - 16 16 . 66. A l p M N , O k e n O F, Sar go n MF, U ca n e r A . H i st op a t h ol o g i c effe c t s o f a l o w m ol ec ul a r w e ig h t h e p a r i n o n b o n e h ea l i n g i n r a t s : a p r o m isin g a d j uv a n t i n d acr y o c y sto r h i no s to m y . I n t J O p ht h a l m o l . 2 0 1 6 J u n 1 8 ; 9 ( 6 ) : 8 3 8 - 4 2 . 67. A nd rew NH , K ea r n e y D , S l a d d e n N , M c K e l v i e P, W u A , S u n M T , Mc N a b A , Se l v a D . I d io p a t h i c D acr y o a d e n i ti s : C l i n i c a l Fe a t u re s , His t o p a t ho l o g y , a n d T rea t m e n t O u t c o m e s . A m J O pht h a l m ol . 2 0 1 6 Ma r ; 1 63 : 14 8 - 15 3 .e1. 68. A v i s ar I, Mc N ab A A , D o l m an P J , Pa t e l B, D e so u s a J L , Se l v a D , Ma l ho t ra R. E n d o n a s a l d acr y o c y sto r h i no s t o m y f o r n a s o l ac r i m al d u ct o b st r u c t io n i n p a t i e n t s w i t h s ar c o id o si s / / O r b i t . – 2 0 1 3 . – A u g; 32 ( 4 ) : 2 2 5 - 30 . A y oo b M, Ma hi d a K , U l - A i n Q , D a w oo d Z . O ut c o m e a n d C o m pli c a t i o n s o f E n d os c opi c D acr y o c y sto r h i no s to m y w it ho u t st e n t in g / / Pak J M e d S c i . 2 0 1 3 Se p ; 2 9 ( 5 ) : 1 23 6 - 9 . 69. Ba n k s C, S c a n g a s G A , H us a i n Q , H a t to n MP, Fulle r t o n Z , M e t s o n R. T h e r o l e of r o ut i n e n a s o l a c r i m al sac b i o p s y d u r i n g e n d os c o p i c d a cr y o c y sto r h in o s to m y . L ar y ngo s c o p e. 20 1 9 May 2 3 . 70. Ba s c i n DE , R e dd y AK , C h u Y I, C o a t s D K . T h e ti m i n g o f a n t i b i o t i c a d m ini s t r a t i o n i n t h e m a n a g e m e n t of i n f a n t d a cr y o c y sti t i s / / J A A P O S . - 2 0 08 .- V ol . 12 . - N . 5 .-P. 4 5 6 . 71. Ba y ra kt ar C, K ar a d ağ A S, Do ğ an S, Ş i m ş ek A , K a sk a l a n E , Ça p k i n M . S i m ult a n e o u s B i l a t e r al En d o n a s a l E n dos c o pi c D acr y o c y st o r h i no s t o m y : A L o w C o s t , F a st , a n d S u c ce ss f u l Me t h od . J Cr a n i o fac S u r g . 2 0 1 6 N o v ; 27 ( 8 ) : e 7 2 6 - e 7 28 . 72. Be l a n g er C, Z h a n g K S, Re dd y A K , Y en M T , Y en KG . I n f l a m m a to ry dis o r d e rs o h th e o r b i t i n c h i ld h o o d : a ca s e s e r i e s / / A m J O pth a l m ol . - 2 0 1 0 .- Vo l . 1 5 0 .- N .4.- P.460 - 4 6 3 . 73. Be l t ram М ., D r nov c e k - Olu p B. T ra ns c a n a l i c u l ar e nd os c o p i c di o d e l a s e r ( 9 8 0 n m ) a ss is t e d D CR / / E u r o p ean O c u lo p l a s t i c Me e t i n g . A b s t ra c t . - Lon d o n 2 00 6 .- P. 4 93 . 101 74. Ben S i m o n G J , C h e u n g N , Mc N ab AA . D e l a y ed e pi s t a x i s i n e x t er n a l d acr y o c y sto r h i no s to m y : ra t e a n d r i s k f acr o r s / / A rch Ot o l ar y ng o l H e a d N e c k S u r g .- 20 10 .- V ol . 1 3 6 . - N .2.-P. 1 8 3 - 1 86 . 75. B h ar a n g ar S, S i ng h N , L al V . E nd o s c opi c E n d o n a s a l D acr y o c y sto r h i no s to m y : Be s t S u r g i cal Ma n a g e m e n t f o r D CR / / I n di a n J O t o l ar y n g o l H e a d Ne ck S u r g . 2 0 1 2 D ec ;64 ( 4 ) : 36 6 - 9 . 76. B o t h ra N , W a n i RM, G a n g u l y A , T r ip a t h y D , Ra t h S. Pr i m a r y n o n e n d o s c o p i c e n d o n a s al v e r s u s e x t e r n al d acr y o c y sto r h i no s to m y i n n a s o l ac r i m al d u ct o b s t r u c t i o n i n c h i l d r e n . I nd i an J O p h t h a l m ol . 20 1 7 Oc t ;6 5 ( 10 ) : 1 00 4 - 1 0 07 . 77. B u r d u k P K , D a l k e K , O l e j arz E . D acr y o c y st i t i s a s a c o m p l i c a t io n o f m a xi ll o fa c i al f r ac t u r e re p a i r w i t h re c on st r u c t io n / / O t o la r i n g o l P ol . – 2 00 8 . – V ol . 6 2 . N .5. – P . 5 3 6 - 5 3 9 . 78. B y ard R . W ., T so ko s M. ( 2 0 0 5 ) I n f a n t a n d E ar l y C hi ld h o o d As ph y x i al D ea t h s . I n : T s o k o s M. (e d s ) F o r e n s i c P a t ho l o g y Re v i e w s . F o r e n s i c P a t h ol og y Re v i e w s , v o l 2. H u m a n a Pr e s s h t t p s: / /d oi . o r g/ 10 . 1 3 8 5 / 1 - 5 9 259 - 8 7 2 - 2 : 10 1 79. Ce l e n k F, M u m bu c S, D u r u c u C, K ara t as ZA , A y t ac I, Ba y s al E , K a nl i k a m a M. Pe d i a t r i c e n d on a s a l e n do s c o p i c d a cr y o c y sto r h i no s t o m y / / I n t J P e d i a t r O to r h in ol a r y ng o l . 20 1 3 A u g : 7 7 ( 8 ) : 12 5 9 - 6 2 . 80. C h o i S C, L ee S, C h o i H S, J a n g J W , K i m S J , L ee J H . Pre o p e r a t i v e C o m put e d T o m og r a p h y F in di n g s f o r P a ti e n t s wi t h N a s ol a cr i m al D u c t Ob st r u c t ion o r S t e n o si s . K o re a n J O p h t h a l m ol . 2 0 1 6 A u g ;3 0 ( 4 ) : 2 4 3 - 5 0 . 81. C h o n g KK , L ai F H , H o M, L u k A , W on g B W , Y ou n g A . Ra ndo m i zed t r i a l o n s i l i c o n e in t u b a t io n i n e n d o s c o pi c m ec h a ni c al d a c r y o c y sto r h in o s to m y (S END ) f o r p r i m a r y n a s o l ac r i m al du c t ob st r u c t io n / / op h t h a l m o l og y . 2 01 3 O c t ; 1 2 0 ( 1 0 ) : 2 1 3 9 - 45 . d o i : 1 0 . 1 0 16 / j .op h t h a .201 3 . 0 2 . 0 36 , E p u b 2 0 1 3 May 1 1 . 82. C u rr a g h D S, J a m es C, S e lv a D . S wi n gi n g i n fe r i o r t u r bi n a t e a p p r o a c h t o t h e n a so l ac r i m al d u c t . O r b i t . 2 0 1 9 A p r 2 5 : 1 - 6 . 83. D acr y o c y sto r h i no s to m y f o r A c qu i r e d N a s ol a cr i m al D u c t O b s t r u c ti o n i n a T er t i ary Referr a l C e n t er. O p ht h a l m o l og y . 2 0 0 5 ; 112 ( 8 ) : 14 6 3 - 1 46 . 102 84. D as J K , D e k a A C, K u ri G C, B h a t t a c h ar j ee K , D as D , G og o i K . Bac t e r i o lo g y o f c h r o n i c d acr y o c y s t i ti s i n a d ul t p o p u l a t i o n o f no r t h e a s t I n d i a / / O r b i t . – 20 08 . – V ol . 2 7 . – N . 4 . – P. 2 4 3 - 24 7 . 85. D a v e T . V ., M oh a m med F. A ., A l i M.J., N a i k M. N . E t i o lo gi c a n a l y si s o f 1 0 0 a n a to m i ca l l y fa il e d d acr y o c y sto r h i no s to m i e s// C l i n Op h t h a l m ol . - J u l , 2 0 1 6 . - Vo l . 28 . - N o . 1 0 . - Р . 1 4 1 9 - 1 42 2 . 86. F i g u e i ra E , Ab b a d i ZA , Ma l h ot r a R, W il c s e k G , Se l v a D . Fre q u e n cy o f si m ult a n e o u s n a s al p r o c e d u r e s i n e nd os c o p i c d acr y o c y sto r h i n o st o m y / / O p ht h a l P l a s t R e c o n s t r S u r g . 2 01 4 J a n -F e b ; 3 0 (I ) :4 0 - 4 3. 87. G il li l a n d G . D acr y o c y sti t is . e - M e d i c i n e. Fe b r u ary 22 , 2 00 5 . A v a i l a bl e a t : h t t p: // www .e m e di c in e.c o m /o p h /t o p i c 7 0 8 . h t m . A cce ss e d S e p t e m b er 20 . 2 0 0 5 . 88. H ar i s h V , Be ng e r RS. T h e o r i g i n s o f l a cr i m al su r g er y , a n d e v o l u ti o n o f d acr y o c y sto r h i no s to m y t o t h e p r e s e n t / / C l i n E x p er i m e n t O p h t h a l m ol . – 2 0 1 3 . – J u l 1 2 . Do i : 10 . 1 1 1 1 / ce o . 1 21 61 . 89. H a u s l er R., Ca v e r s a cc i o M., Fre n z M. E nd o n a s al a n d t r a ns c a n a l i c ul a r E R : YA G l a s er d acr y o c y st o r h i no s t o m y / / R h in o lo g y . – 2 0 0 8 . – Vo l . 3 9 . – N .1. – P.2 8 - 32 90. H a y a sh i K ., K a to ri N , K a s ai K , K a m is a s a nu k i T , K o k u b o K . A ca s e o f a t r e s i a o f th e n a s o l a c r i m al p a ss a g e w i t h c l eft l i p a n d p a l a t e / / N i ho n G a n k a G a k k a i Z a s s hi . – 20 13 .- Ma y ; 11 7 ( 5 ) : 4 3 3 - 7 . J a p a n e s e. 91. H e i c h el J , S t r u c k H G , H a mm er T , V i e s t e n z A , P lo nt k e S, G l i en A . [Pe di a t r i c ac u t e d acr y o c y sti ti s d u e t o f r o nt o e t h m oid a l m u c o c e l e ] . HNO . 201 9 M ay . 92. H i r o t a I N , A l v es L S, G a n d o l fi M G , F é l i x M, Ra n z a n i J J T , Bra n d ão C V S. T o m og ra p hi c a n d a n a to m i cal s t u d y o f th e o r b i t a n d n a s o l a c r i m al d u ct i n ca p y b ar a . A n at H is t o l E m b r y ol . 20 1 8 . A u g ; 4 7 ( 4 ) : 2 9 8 - 3 0 5 . 93. H o rn IS, T i t t m a n n M, F is c h er M, Ot t o M, D i e t s A , M o zet C. E nd o n a s a l n a so l ac r i m al du ct s u r g er y : a c o m p ara t i v e st u d y o f t w o t ec hn i q u e s / / E u r A r c h O to r h in ol a r y ng o l . – 2 0 1 3 . – N o v 5 . 103 94. H os e m a n n W . C o m p re h e n si v e r e v i ew o n d a ng e r po i n ts , c o m p l i c a t io n s a n d m e di c o - l e g a l a s p e c t s i n e n do s c op i c s in u s s u r g ery / / L ar y n g o - R h i n o - O t ol o g i e . - 2 01 3 . – T . – 9 2 .- № S U PP L .1. C. 8 8 - 1 36 . 95. J afa r i p o u r M, K a s h f i S A . L acr i m al Injury A f t er R h i n op l a s t y : T w o Case Re p o r t s . An n P l a s t S u r g . 2 01 9 J a n ; 8 2 ( 1 ) : 8 - 10 . 96. J a y a n t h a K e d i l a y a Y , C h ac k o A , P oo rey VK . I m p r ov i n g t h e Re s u lt s o f E n d o n a s a l D acr y o c y s t o r h in o s to m y w it h M i t o m y c i n C A p p li c a t io n : A Pr os p e c t iv e Ca s e - C o n t r o l S t u d y . I n d i a n J Oto l ar y n g o l H ead N eck S u r g . 201 8 D ec ;7 0 ( 4 ) : 4 7 7 . 97. K a ki z a k i H , T a k a h a s h i Y , M i y azaki H , N a k a m u ra Y . M ov e m e n t o f i nt e r n a l ca n a l i c u l ar o r i f i ce i n a ss o c i a ti o n wi t h bl in k in g : d i re c t o b s e r v a t io n af t e r d acr y o c y sto r h i no s to m y // Am J O pht h t a l m ol . – 2 0 13 . – No v ;1 56 ( 5 ) : 1 05 1 - 10 55 . e l . 98. K ar i m R, G h a b r i al R, L y n ch T , T a n g B ( 20 11 ) A c o m p ar i s o n o f exter n al a n d e n d o s c o p i c e n do n a s al d a c r y o c y sto r hi n os to m y f o r ac qu i red n a so l ac r i m al du c t o bs t r u c t i o n . C li n O ph th a l m o l 5 : 97 9 –9 8 9 h t t p s :/ / d oi . o r g / 1 0 . 2 1 4 7/O P TH .S1 9 45 5 99. K a s hk o u l i K ., K e m pst e r R., M on o c a n a li c ul a r V er su s B i c a n a li c u l ar S i l i c o n e I n tu b a t i o n f o r N a s o l ac r i m al D u ct S t e n o s i s i n A d ul t s O ph th a l m i c P l a s t i c & Rec on st r u c t i v e S u r g e r y : March 2 0 0 5 - Vol u m e 21 - I s s u e 2 - p p 1 4 2 - 1 4 7 100. K a y n ak P., O z t u r k er C., Y az g a n S., K ar a b u l u t G . O ., A sk ar S., D e m i r o k A ., Y il m az O . F. T ra n s ca n a l i c u l ar di od e l a s er a s s i s t ed d a cr y o c y sto r hi n o s t o m y i n p r i m ary ac qui r ed n a s o l ac r i m al d u ct ob s t r u c t io n : 2 - y ear f ol l o w u p / / Op h t h a l m i c pl a s ti c a n d Re c o n s t r u c t i v e S u r g er y . – 2 0 1 4 . – T . – 30 . № 1 . – C. 2 8 - 3 3 . 101. K e b e l d e A ., A d a m u Y ., Be j ig a A . B ac t er i o lo gi c al s t u d y o f d acr y o c y st i t i s a m on g p a t i e n t s / / E t h i o p . M e d . J . – 2 01 0 . – V ol . 4 8 . – N .1. – P. 2 9 - 33 102. Khasanov S.A., Babakhanov G.K., Endonasal surgery of posttraumatic dacryocystitis in children . // Vestnik otorinolaringologii, 1997. №1- С - 34-35. 103. K o m ín ek P, C er v e nk a S, M a t ou s e k P. D o es t h e l e ng t h o f i n tu b a ti o n aff e ct th e s u cc e s s o f t re a t m e n t f o r c on g e ni t al n a so l ac r i m al du c t o b s t r u c ti o n ? O p ht h a l P l a s t R e c o n s t r S u r g . 2 01 0 ;2 6 ( 2 ): 1 0 3 - 5. 104 104. K u m ar G .C. [et a l .] M o r p ho l o g y o f t h e l a cr i m al s ac a n d n a s o l a cr i m al du c t i n a d u l t h i m an ca d a v er. / Br a t i s l Le k L i s t y . – 2 00 9 . – Vo l . 1 1 0 , №1 1 . – P. 7 4 0 - 7 4 3 . 105. L e o n g SC, K ar k o s P D , B u r g e s s P, et a l . A c o m p ar i s o n o f o ut c o m es b e t w e e n n on l a s er e n d o s c o pi c e n d o n a s al a n d e x t er n al d a c r y o c y sto r hi n o s t o m y : sin g l e -c e n t e r e x p er i e n ce a n d a r e v i ew o f Br i t is h t re nds . A m J O tol ar y n go l . 2 01 0 ;3 1 ( 1 ) : 3 2 - 3 7 DO I: 1 0 . 1 0 1 6/ j .a m j oto . 2 0 0 8 . 09 . 0 1 2 106. Ma d g e S N , C h a n W , Ma lh o t ra R, G h a b r i al R, F lo r ea n i S, W o r m a l d P J , T si r b a s A , Se l v a D . E n d o s c o p i c d acr y o c y s t o r h in o s to m y i n a c u t e d acr y o c y st i t i s : a m ulti c e n t er c a s e s e r i e s / / O r b it . – 2 0 1 1 . – V ol . 3 0 . – N .1. – P.1 - 6. 107. Ma h e s h w ari S, S h a h T . A c ut e d acr y o c y sti t i s c a us i n g o r b it a l c e l lu l i t i s a b s ce s s / / O r bi t . – 20 09 . – V ol . 2 8 . – N . 2 - 3 . – P.169 - 1 99 . 108. Me k o n n e n W , A d a m u Y . O ut c o m e o f e x t er n al d a cr y o c y st o r h in o st o m y i n E t h i o p i an p a ti e n t s / / e t h i o p M e d J . – 20 09 . – V ol . 47 . – N .3. – P . 2 2 1 - 2 2 6 . 109. M i s h ra AK , N i l a k a n t an A , M i s h ra S, M a l l i c k A . C o m p ar i so n o f b a l loo n d acr y o c y sto r h i no s to m y w it h c o n v e n t io n al e n d o n a s al e n do s c o p i c d acr y o c y sto r h i no s to m y f o r re l i ef o f ac q ui r ed d i s t a l n a s ol a cr i m al d r a i n a g e o bs t r u c t i o n a n d i t s i m p a c t o n qu a l it y o f li f e : A p r o s p e c t iv e, r a n d o m i ze d , c o n t r o ll e d s tu d y . Med J A r m ed Forc e s I n d i a. 20 1 8 J u l ; 7 4 ( 3 ) : 2 5 5 - 2 6 3 . 110. N a i l b og l u B. E ffe c t o f n a s o l ac r i m al d u ct o b s t r u c ti o n o n n a s al m u c o c i l i ary t r a n sp o r t . / [ et a l .] // J L ar y ngo l O to l . 2 0 1 0 . – Fe b . Vo l . 1 2 4 , № 2 . – P. 1 6 6 - 17 0 . 111. N a t ho o NA , Rath S, W an D , B u ff a m F. T re p h i n a t i o n f o r ca n a l i c u l ar o bs t r u c t i on : e x p e r i e n ce i n 4 5 e y es // Or b i t . – 2 0 1 3 . – O c t ;3 2 ( 5 ) : 2 8 1 - 4 . 112. N e m et A . Y ., V in k er S. A s s o c i a t ed m o r bi d it y o f n a s o l acr i m al d u c t o bs t r u c t i o n – a l a r g e c o m m unit y b a s ed ca s e - c o n t r o l s tu d y / / G raefe ’ s A rc h i v e f o r C l in i c a l a n d E x t er m in al O p ht h a l m o l og y . - 2 01 4 .- T . – 2 52 . - № 1 . С . 12 5 - 13 0 . 105 113. N e y t P, D e ls u p e h e L . P o w ered e n d o n a s a l d acr y o c y sto r h i no s to m y : t ec h ni q u e a n d re s u l t s o f a s e r i e s o f p a t i e nt s / / B ul l S o c Be lg e op h t a l m ol . - 2 0 1 1 .- V ol . 31 7 - p . 33 - 3 8 . 114. O b o d o v V . P l a s t i cs o f n a so l ac r i m al a n a st o m osi s i n e n do su r g ery o f d ac r i o c y st i t i s / / E S O PRS. 2 5 t h m ee t i ng . A b s t ra c ts . – Lju bl j a n a, S l ov e n i a, 20 07 . – P. 1 1 9 . 115. O 'Ca ll a g h a n R J . T h e Pa t h o g e n e s i s o f S t a p h y lo c o c c u s a u r e u s Ey e I n fec t i o n s . Pa t h o g e ns . 2 01 8 J a n 1 0; 7 ( 1 ). p ii : E 9 . 116. O z s u t c u M, Ba l c i O , T a n r iv e r d i C, D e m i rci G . E ff i cacy o f a d ju n c t iv e m it o m y c i n C i n t ra n s c a n a li c u l ar d iod e l a s er d acr y o c y s t o r hi n os to m y . E u r A rc. O to r h in ol a r y ng ol . 2 0 1 7 F e b ; 27 4 ( 2 ) :87 3 - 87 7 . 117. P il a n c i O , U car C, K uv a t S V , Ki li c A . A n u n c o m m o n c o m pli ca t i o n o f s e pt o r h i n op l a s t y , ac ut e d a c r y o c y sti t i s / / A e s t h e t i c P l a s t S u r g . – 2 0 10 . – Vo l . 3 4 . – N .3. – P. 3 9 2 - 3 93 . 118. P i n ar- S u e i r o , S., S ot a, M., L erc h u n d i , TX . et a l . D acr y o c y st i t i s : S y st e m a ti c A pp r o a c h t o D i a gn o s i s a n d T h e r a p y C u rr I n fe c t D i s R e p ( 2 0 12 ) V olu m e 14 , I s s u e 2 , p p 1 3 7 – 1 4 6 . ht t p s :/ / d oi . o r g /1 0 . 1 0 0 7 / s11 9 0 8 - 0 1 2 - 0 2 3 8 119. P l aza G , N o g u e i ra A , G on za l ez R, Ferra n d o J , T ol e d a n o N . S u r gi c a l t re a t m e n t o f l ac r i m al d acr y o c y sto c e l e a n d l acr i m al p u n c t a a g e n e s i s / / Op h t h a l P l a s t Rec on st r S u r g . – 200 9 . – Vo l . 2 5 . – N .1. – P.5 2 - 5 3 . 120. Ra g a b S, Els h e r i f H , S h e h a t a E , e t a l . M i t o m y c i n C - e nh a n c e d r e v is i o n e n d o s c o p i c d acr y o c y s t o r h in o s to m y : a p r o s p e c t iv e r a nd o m i zed c on t r ol l ed t r i a l . O t o l ar y n g o l H ead & N eck su r g ery 20 12 ; 1 4 7 ( 5 ) : 93 7 - 942Y eo N . K . [et a l .] C o nt r i bu t in g fac t o r s t o p r e v e n t p r o l on g e d e p i p h o ra a f t er m a x i ll e c t o m y . / / A rch O t o l ar y n g o l H e a d Ne ck S u r g . – 2 0 1 0 .- M a r. – V ol . 1 3 6 , № 3 . – P.22 9 - 2 3 3 . 121. Ra n d a R K , Y a d av S P, A d v in . E n d o – D CR: i s i t a n e n d o f th e r o ad f o r e x t er n al D C R ? / / J I n di a n M e d A ss o c. 2 0 0 8 . – Vo l . 1 0 6 . – N .4.- P.23 0 - 2 3 1 . 106 122. Ray B. A rare c a us e of n a s o l a c r i m al du c t o bs t r u c t i on : d e n t i g e r o u s c y s t i n t h e m a xi l l ary s i n u s / / I n d i a n J O p ht h a l m ol . – 20 09 . – No v - D e c. – Vo l . 5 7 , № 6 . – P.465 - 7. 123. R o b ert M C, M a l e k i B, B ou l o s PR. E nd o ca n a l i c u l ar l a s er d acr y o c y sto r h i no s to m y w it h m u c os a l f l a p s / / O p ht h al P l a s t Rec on st r S u r g . 201 3 J u l - Aug ; 2 9 ( 4 ) :2 9 4 -7 . 124. R o ts id e s J M, Fr a n co A , A lb a d e r A , Ca s i a n o RR, L i e b er m an SM. N a s o l ac r i m al D u ct M a n a g e m e n t D u r i n g E n do s c op i c S i n u s a n d S k ul l Ba s e Su r g er y . A n n O t o l R h i no l L a r y ngol . 2 01 9 May 1 4 . 125. Sa h a R, S i n h a A , P h uk a n J P. Endo s c op i c v e r s u s e x t e r n al a p p r o a c h d acr y o c y sto r h i no s to m y : A c o m p ara ti v e a n a l y s i s / / Ni g er M e d J . – 2 0 1 3 . – Ma y ; - 54 ( 3 ) : 1 6 5 - 9 . 126. S i a PI, C u rr a g h D , H o w e l l S, Se l v a D . I nt er o bs e r v er a g ree m e n t on i n t e r p r e t a t io n o f c o n v e n ti o n al d acr y o c y st o g r a ph y a n d d a c r y os c i n t i g r a ph y f i n d ings : A ret r os p e c t i v e s i n gl e -ce n t re s tu d y . C li n E x p O p h t h a l m ol . 2 0 1 9 Mar 1 3 . 127. S i ng h S, Se l v a D , N a y ak A , P s a l t i s A , A l i M J . O ut c o m es o f p r i m ary po w e r ed e n d o s c o p i c d acr y o c y sto r h i no s to m y i n s y nd r o m i c c on g e n i t a l n a s o l a c r i m al d u ct o b s t r u c t i o n . O r b it . 20 1 9 Mar 2 0 : 1 - 4 . 128. S o h a j d a Z , H ar g i t a i Z , T ö r ö k M, N a g y T . [ H is t o lo g i cal i n v e s t ig a t i o n o f t h e w a l l s of l ac r i m al s a c s re m ov ed in t h e c o u r s e o f d a cr y o c y sto r h i n o s t o m y ] . O rv H e til . 2 01 8 D ec ;1 59 ( 5 2 ) :22 0 7 - 2 2 1 1 . 129. V i n o d G a u b a Ex t e r n al v e r s u s e n d o n a s al d acr y o c y sto r h ino s t o m y i n a sp e c i a l i z e d l a c r i m al su r g ery ce n t er / / S a u d i J o u r n a l o f Op h t h a l m olog y . 20 1 4 . V ol . 28 . P. 3 6 - 3 9 . 130. W a n g L ., Chen D ., W a n g Z . N ew technique f o r l a cr i m al s y st e m i nt u b a c i o n / / A m . J . O phth a l m ol . - 2 00 6 .- V ol . 1 42 . – p . 2 5 2 - 2 5 8 . 131. W e b er R. K ., K eerl R., Sc h a f er S. D ., D e l l a R o cca R. C. Atl as o f l ac r i m al su r g er y . S p r in g e r - V e r l a g Be r l i n H e i d e l b e r g , 2 0 0 7 . P. 1 57 . 107 132. W u W , Ca n n o n PS, Y an W , T u Y , Se lv a D , Q u J . E ff e c t s o f Me r o g e l c o v er a g e o n w o un d h e a l in g a n d o s t i al p a t e n cy i n e n d o n a s a l e nd os c o p i c d acr y o c y to r hi n os to m y for p r i m a r y chr o n i c da c r y o c y st i t i s . E y e 2 0 11 ; 2 5 : 7 4 6 – 75 3 133. X i e C, Z h a n g L , L i u Y , Ma H , L i S. A u t ho r C o rre c t i on : C o m p a r i n g t h e S u cc e s s Ra t e o f D a cr y o c y sto r h in o st o m y W it h a n d W i t h ou t S i li c o n e I n tu b a ti o n : A T r i al Se q u e n ti a l An a l y si s o f Ra nd o m i zed C o n t r o l T r i a ls . S ci R e p . 2 01 8 D e c 1 2; 8 ( 1 ) : 1 79 01 . 134. Y eo N . K . C ont r ibu t i n g fa c t o rs t o p re v e n t p r o l on g ed e p i p h o ra a f t er m a xi l l e c t o m y . / / A r c h Ot o l ar y ng o l H e a d N eck S u r g . – 2 0 1 0 .- Mar. – Vo l . 13 6 , №3 . – P. 2 2 9 - 23 3 . 135. Ка ça ni k u G ., K ub a t i O ., S p a h i u K . eta l . U s ef ul n e s s o f n u n c h a k u - s t y l e t u b e s i n t h e t r ea t m e n t o f l acr i m al d ra i n a g e s y st e m dis o r d e r s / / S o ut h - E a s t E u r. J . O p h t h a l m ol . 2 0 0 8 . V . 2 . № 1 - 2 . P. 3 - 8. 108

Сурункали дакриоцистит билан кечувчи бурун ва бурун ён бўшлиқлари сурункали касалликларининг жаррохлик

Купить